Η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται άμεσα από το χρονικό διάστημα μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής της θεραπείας.
Ενδοφλέβια θρομβόλυση
Το 1995 δημοσιεύτηκαν αποτελέσματα μελέτης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο στους οποίους χορηγήθηκε ενδοφλέβια θρομβολυτική ουσία (r-tPA) εντός 3 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι ασθενείς αυτοί είχαν 30% αυξημένη πιθανότητα καλής έκβασης σε σχέση μ’ αυτούς που έλαβαν τη συνήθη συντηρητική αγωγή.
Νεώτερες μελέτες έδειξαν σημαντικό όφελος με την ενδοφλέβια θρομβόλυση και σε ασθενείς έως και 4.5 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
Όσο νωρίτερα χορηγήθηκε η θεραπεία τα αποτελέσματα ήταν σαφώς καλύτερα.
Σήμερα λοιπόν ασθενείς που προλαβαίνουν να μεταφερθούν σε οργανωμένο κέντρο αντιμετώπισης εγκεφαλικών, να υποβληθούν στον αναγκαίο εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο έως και 4.5 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, έχουν τη δυνατότητα να δεχθούν ενδοφλέβια θρομβολυτική θεραπεία.
Ενδαρτηριακή θρομβόλυση
Το χρονικό παράθυρο των 4,5 ωρών είναι πολύ περιορισμένο και τις περισσότερες φορές οι ασθενείς δεν φτάνουν έγκαιρα στο νοσοκομείο ή έχουν αντενδείξεις για τη χορήγηση αυτού του φαρμάκου.
Το 40% των ισχαιμικών εγκεφαλικών αφορούν απόφραξη μεγάλου μεγέθους εγκεφαλικό αγγείο (όπως η έσω καρωτίδα, η βασική αρτηρία, η μέση εγκεφαλική αρτηρία) με ποσοστά θνητότητας από 30-90%. Σε αυτούς τους ασθενείς η ανταπόκριση στην ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικών δυστυχώς είναι πολύ μικρή.
Η ανάγκη διεύρυνσης του χρονικού θεραπευτικού παράθυρου και αντιμετώπισης ασθενών με απόφραξη μεγάλου αγγείου οδήγησε στην ανάπτυξη ενδαρτηριακών θεραπειών. Αυτές είναι η ενδαρτηριακή θρομβόλυση και η ενδαρτηριακή θρομβεκτομή ή μηχανική θρομβόλυση.
Η ενδαρτηριακή θρομβόλυση μπορεί να εφαρμοστεί έως και 6 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, προσφέροντας 60% πιθανότητα επανασηραγγοποίησης (διάνοιξης) της αποφραγμένης αρτηρίας.
Η ενδαρτηριακή θρομβεκτομή μπορεί να εφαρμοστεί έως και 6 ώρες (έως και 12 ώρες στην οπίσθια κυκλοφορία) μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, προσφέροντας 80% πιθανότητα επανασηραγγοποίησης (διάνοιξης) της αποφραγμένης αρτηρίας.
Η επανασηραγγοποίηση (ειδικά τις πρώτες 6 ώρες) συνδέεται με αύξηση (4-5 φορές) της λειτουργικής αποκατάστασης και μείωση (4-5 φορές) των θανάτων.
Η ενδαρτηριακή θρομβόλυση διενεργείται μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας όπως και η διαγνωστική ψηφιακή αγγειογραφία. Στη συνέχεια ένας οδηγός καθετήρας προωθείται στην καρωτίδα αρτηρία ή στη σπονδυλική αρτηρία (αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο και βρίσκονται στο λαιμό) που έχει την απόφραξη κεντρικότερα (εντός του κρανίου). Μέσα από τον οδηγό καθετήρα ένας μικροκαθετήρας προωθείται μέχρι την αρτηρία που έχει το θρόμβο και μέσω αυτού εγχέεται θρομβολυτική ουσία (r-tPA) κατευθείαν στο θρόμβο.
Στην ενδαρτηριακή θρομβεκτομή η διαδικασία τοποθέτησης του οδηγού καθετήρα είναι ίδια με αυτή που περιγράφηκε παραπάνω, αλλά στη συνέχεια μέσα από τον οδηγό καθετήρα προωθείται μία συσκευή η οποία είτε παγιδεύει τον θρόμβο (συσκευή merci, συσκευή solitaire) και στη συνέχεια συσκευή και θρόμβος απομακρύνονται από την αρτηρία, είτε διασπά και αναρροφά τον θρόμβο (συσκευή penumbra). Η επέμβαση συνήθως διενεργείται με τον ασθενή υπό γενική αναισθησία. Πολλές φορές γίνεται συνδυασμός της ενδαρτηριακής θρομβόλυσης και θρομβεκτομής. Έτσι ανάλογα με την αρτηρία που έχει αποφραχθεί η προσπάθεια θρομβεκτομής εφαρμόζεται όταν η θρομβόλυση δεν απέδωσε, ή η θρομβόλυση εφαρμόζεται μετά την θρομβεκτομή ώστε να διαλυθούν μικροί θρόμβοι σε λεπτούς περιφερικούς αρτηριακούς κλάδους.


Εικόνα 1. Ασθενής με οξεία απόφραξη της αριστερής έσω καρωτίδας και της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
Α. Απόφραξη της αριστερής έσω καρωτίδας στην εξωκράνια μοίρα της (βέλος).
Β. Μετά από θρομβεκτομή, αποκατάσταση της βατότητας της καρωτίδας αρτηρίας (βέλη).
Γ. Παρουσία θρόμβου στην αριστερή μέση εγκεφαλική αρτηρία με απόφραξη αυτής (βέλος).
Δ. Τελική αγγειογραφία της αριστερής έσω καρωτίδας μετά και την θρομβεκτομή στη μέση εγκεφαλική αρτηρία, με πλήρη αποκατάσταση της αιματικής κυκλοφορίας.