Τι είναι η αγγειακή νόσος των καρωτίδων;

Οι καρωτίδες αρτηρίες παρέχουν αιμάτωση στον εγκέφαλο. Αυτές οι αρτηρίες εκτείνονται από την αορτή (το κύριο αιμοφόρο αγγείο στο σώμα που εκφύεται από την καρδιά) μέχρι τον εγκέφαλο στο εσωτερικό του κρανίου.

Όπως και οποιαδήποτε αρτηρία στο σώμα, οι καρωτίδες αρτηρίες μπορεί να προσβληθούν από την αθηρωματική νόσο και να αποφραχθούν στο εσωτερικό τους μερικά (στένωση) ή και πλήρως.

Καθώς εναποτίθεται περισσότερη πλάκα, οι αρτηρίες στενεύουν και σκληραίνουν. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται αθηροσκλήρυνση ή σκλήρυνση των αρτηριών.

Η διαδικασία αυτή είναι περισσότερο πιθανό να λάβει χώρα με τη γήρανση. Μόνο το 1% των ενηλίκων ηλικίας 50 έως 59 ετών έχουν σημαντικά στενωμένες καρωτίδες αρτηρίες, όμως το 10% των ενηλίκων ηλικίας 80 έως 89 ετών έχουν το πρόβλημα αυτό.


   

 

Εικόνα 1:Σχηματικά το αορτικό τόξο και οι καρωτίδες αρτηρίες. Στένωση της έσω καρωτίδας (βέλος). Διατομή καρωτίδας αρτηρίας με παρουσία αθηρωματικής πλάκας.

 

Ποια είναι τα συμπτώματα της αγγειακής νόσου των καρωτίδων;

Όταν δημιουργηθεί αθήρωμα στην καρωτίδα αρτηρία μπορεί να προκαλέσει προβλήματα για διάφορους λόγους. Η πλάκα μπορεί να καταστεί ασταθής και κομμάτια από τη λιπώδη εναπόθεση αυτή μπορεί να αποσπαστούν κατά διαστήματα και να μεταφερθούν με την αιματική ροή προς τον εγκέφαλο (εμβολή). Όταν αυτά τα σωματίδια (ή έμβολα) ενσφηνωθούν σε μικρότερη αρτηρία στον εγκέφαλο μπορεί να προκαλέσουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είτε παροδικό (ΤΙΑ) είτε και μη παροδικό. Η σοβαρότητα του προβλήματος που δημιουργείται είναι δύσκολο να προβλεφθεί και εξαρτάται από το σημείο που κατευθύνονται τα έμβολα.

 

Μπορεί να εκδηλωθούν τα ακόλουθα συμπτώματα:

 

• Αίσθημα αδυναμίας, νυγμών ή αιμωδίες στη μία πλευρά του σώματος, για παράδειγμα σε ένα άνω άκρο ή ένα κάτω άκρο.

• Αδυναμία ελέγχου της κίνησης του άνω ή του κάτω άκρου.

• Απώλεια της όρασης από το ένα μάτι (πολλοί την περιγράφουν ως να καλύπτεται το μάτι από κουρτίνα).

• Αδυναμία του ασθενούς να μιλήσει καθαρά.

 

Ορισμένες φορές τα σωματίδια που ενσφηνώνονται στον εγκέφαλο ή το μάτι διαλύονται και η αιματική ροή αποκαθίσταται. Σε αυτές τις περιπτώσεις τα συμπτώματα είναι παροδικά.

 

Εάν τα συμπτώματα εξαφανιστούν μέσα σε 24 ώρες τότε ο ασθενής υπέστη TIA.

 

Ωστόσο, δεν θα πρέπει να αγνοηθούν τα συμπτώματα αυτά και το TIA αποτελεί προειδοποίηση ότι μπορεί να βρίσκεστε σε κίνδυνο να υποστείτε περισσότερα TIA ή και μη παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Για τον λόγο αυτό, τα συμπτώματα θα πρέπει να αναφέρονται στον οικογενειακό σας ιατρό κατευθείαν μόλις εκδηλωθούν καθώς στο άμεσο χρονικό διάστημα που ακολουθεί, ο ασθενής βρίσκεται στον υψηλότερο κίνδυνο.

 

Εάν δεν βελτιωθούν τα συμπτώματα μέσα σε 24 ώρες, πιθανά έχει λάβει χώρα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο όμως συνιστάται ακόμα και τότε να επικοινωνήσετε με τον οικογενειακό σας ιατρό, καθώς μπορεί να υποστείτε σοβαρότερο εγκεφαλικό επεισόδιο χωρίς την κατάλληλη θεραπεία.

Παράγοντες κινδύνου και η πρόληψη της αγγειακής νόσου των καρωτίδων

Όπως και στην περίπτωση της αρτηριακής νόσου οπουδήποτε στο σώμα, ορισμένοι παράγοντες αυξάνουν την πιθανότητα δημιουργίας αθηρώματος.

 

Αυτοί περιλαμβάνουν:

• Γήρανση.

• Κάπνισμα.

• Υψηλή αρτηριακή πίεση ( υπέρταση ).

• Υψηλή χοληστερόλη στο αίμα ( υπερχοληστερολαιμία ).

• Διαβήτης ( ειδικά στην περίπτωση που δεν ελέγχεται επαρκώς ).

• Παχυσαρκία.

 

Εάν έχετε περισσότερους του ενός παράγοντες κινδύνου, οι πιθανότητες δημιουργίας αθηρώματος και πρόκλησης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι μεγαλύτερες.

Η πρόληψη σημαίνει έλεγχο των παραγόντων κινδύνου που αναφέρθηκαν ανωτέρω. Προφανώς δεν μπορούμε να ελέγξουμε τη γήρανση όμως είναι σημαντικό να διακόψετε το κάπνισμα καθώς καταστρέφει το εσωτερικό των αρτηριών και αυξάνει την πιθανότητα δημιουργίας αθηρώματος. Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, της χοληστερόλης του ορού και του σακχάρου του αίματος ( στους διαβητικούς ) είναι ζωτικής σημασίας. Συνιστάται ισχυρά η απώλεια βάρους για τους παχύσαρκους.

Διάγνωση της αγγειακής νόσου των καρωτίδων

Αρχικά, θα ερωτηθείτε από τον ιατρό σας σχετικά με την γενική κατάσταση της υγείας σας και το ιατρικό σας ιστορικό. Θα ερωτηθείτε σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου όπως είναι το εάν καπνίζετε και σχετικά με τη συχνότητα και τον χρόνο των συμπτωμάτων σας. Θα υποβληθείτε σε φυσική εξέταση και μπορεί να μετρηθεί η αρτηριακή σας πίεση. Είναι πιθανό ότι θα διενεργηθεί καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς σας ( ηλεκτροκαρδιογράφημα ) και μπορεί να χρειαστεί και ακτινογραφία θώρακος.

 

 

• Doppler Καρωτίδων.

 

Η αρχική εξέταση των καρωτίδων αρτηριών είναι πιθανό ότι θα είναι το υπερηχογράφημα. Η εξέταση ονομάζεται Doppler καρωτίδων και περιλαμβάνει υψηλής συχνότητας ηχητικά κύματα που κατευθύνονται στις καρωτίδες αρτηρίες. Η εξέταση δεν είναι επώδυνη και δεν περιλαμβάνει ακτινοβολία. Με την εξέταση θα καθοριστεί ο βαθμός προσβολής των καρωτίδων αρτηριών από τη νόσο.

 

Εξέταση των καρωτίδων με Doppler.

 

 

Εάν οι πληροφορίες που θα ληφθούν με την εξέταση αυτή είναι επαρκείς τότε είναι πιθανό ότι δεν θα διενεργηθούν περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις. Εάν με την εξέταση διαπιστωθεί σημαντική εναπόθεση πλάκας που προκαλεί σημαντική στένωση στην καρωτίδα αρτηρία μπορεί να χρειαστείτε ειδική αντιμετώπιση επιπρόσθετα της φαρμακευτικής αγωγής. Εάν χρειαστεί ειδική αντιμετώπιση, μπορεί να χρειαστεί να διενεργηθούν προηγουμένως περισσότερες εξετάσεις.

 

Η επιλογή της δεύτερης εξέτασης θα εξαρτηθεί από τον τύπο της θεραπείας που θα λάβετε και επίσης από τη διαθεσιμότητα των διαφόρων τύπων εξοπλισμού που βρίσκονται κοντά σας:

 

• Μαγνητική αγγειογραφία (MRA).

 

Ψηφιακή Αγγειογραφία (DSA).

 

• Εξέταση με αξονική τομογραφία (CT) και αξονική αγγειογραφία (CTA ).

 

Αντιμετώπιση της αγγειακής νόσου των καρωτίδων

Η πρώτη στρατηγική αντιμετώπισης είναι ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου.

Στη συνέχεια, θα χρειαστεί να λαμβάνετε τον καλύτερο συνδυασμό φαρμάκων ώστε να προληφθεί η περαιτέρω δημιουργία πλάκας και θα πρέπει να λάβει χώρα προσπάθεια σταθεροποίησης της πλάκας που έχει ήδη δημιουργηθεί. Αυτό χαρακτηρίζεται ως η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

Τα φάρμακα τα οποία μπορεί να σας χορηγηθούν είναι τα ακόλουθα:

 

Φαρμακευτική αγωγή.


Ασπιρίνη.


Αραιώνει το αίμα. Ορισμένα συστατικά του αίματος τείνουν να προσκολλώνται στην αθηρωματική πλάκα. Αυτά τα συστατικά ονομάζονται αιμοπετάλια. Η ασπιρίνη αναστέλλει την λειτουργία των αιμοπεταλίων και σταματά την προσκόλλησή τους στην πλάκα. Αυτό μειώνει την πιθανότητα ρήξης της πλάκας και απόσπασης τμημάτων της που θα προκαλέσουν εμβολή στον εγκέφαλο.

 

Μπορεί να υπάρχουν άλλες παρόμοιες φαρμακευτικές ουσίες που θα σας προσφερθούν όπως είναι η κλοπιδογρέλη (εμπορική ονομασία Plavix) ή η διπυριδαμόλη ( εμπορική ονομασία Persantin). Αυτές επίσης δρουν αραιώνοντας το αίμα και μπορεί να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό για παράδειγμα:

- Ασπιρίνη και διπυριδαμόλη.

- Ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη.

Η ασπιρίνη ορισμένες φορές ερεθίζει το στομάχι και μπορεί να μην συνιστάται η χρήση της στην περίπτωση που έχετε ιστορικό αιμορραγίας έλκους του δωδεκαδάκτυλου ή του στομάχου. Υπό αυτές τις συνθήκες, ο ιατρός σας πιθανά θα σας συνταγογραφήσει εναλλακτική φαρμακευτική ουσία όπως είναι η κλοπιδογρέλη.

 

Στατίνες.


Αυτές ονομάζονται έτσι λόγω του ότι αποτελούν μέλη ομάδας φαρμάκων η κατάληξη του ονόματος των οποίων είναι η λέξη «-στατίνη» ( για παράδειγμα σιμβαστατίνη, πραβαστατίνη, ροσουβαστατίνη, ατορβαστατίνη ) παρόλο που μπορεί να έχουν πολλά διαφορετικά εμπορικά ονόματα. Τα φάρμακα αυτά αναστέλλουν το ένζυμο ( ενεργός πρωτεΐνη ) που εμπλέκεται στην παραγωγή της χοληστερόλης στο ήπαρ. Δρουν με 2 σημαντικούς τρόπους. Πρωτίστως μειώνουν την χοληστερόλη του ορού και επομένως τείνουν να μειώσουν τη δημιουργία της πλάκας και δευτερευόντως πρακτικά παρουσιάζουν την ιδιότητα να σταθεροποιούν την πλάκα.

 

Εάν δεν μπορείτε να ανεχτείτε τις στατίνες για οποιοδήποτε λόγο, υπάρχουν άλλες διαθέσιμες φαρμακευτικές ουσίες που είναι ικανές να ελέγξουν την αυξημένη χοληστερόλη του ορού.

Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ).

 

Τα φάρμακα αυτά ελέγχουν αρτηριακή πίεση, παρόλο που υπάρχει ποικιλία φαρμάκων διαθεσίμων για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης που δρουν με διαφορετικούς τρόπους. Οι ΑΜΕΑ ( συχνά το όνομά τους καταλήγει σε «-πρίλη» για παράδειγμα λισινοπρίλη, εναλαπρίλη, ραμιπρίλη, περινδοπρίλη ) έχουν ορισμένες σημαντικές ιδιότητες. Όχι μόνον μειώνουν την αρτηριακή πίεση αλλά παρουσιάζουν την ιδιότητα να σταθεροποιούν την πλάκα.

Εάν δεν μπορείτε να ανεχθείτε τους ΑΜΕΑ για οποιοδήποτε λόγο υπάρχουν διαθέσιμες άλλες φαρμακευτικές ουσίες που είναι ικανές να ελέγξουν την υπέρταση.

 

Παρεμβάσεις.


Η «βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία» όπως αυτή περιγράφεται ανωτέρω, σε συνδυασμό με τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου μπορεί να συνιστά επαρκή αντιμετώπιση για την αγγειακή νόσο των καρωτίδων στην περίπτωση που αυτή δεν έχει εξελιχθεί σε μεγάλο βαθμό. Στην περίπτωση ωστόσο που η αθηρωματική πλάκα έχει προκαλέσει στένωση περίπου 70% (καταλείποντας ελεύθερο αυλό περίπου 30 %), είναι πιθανόν ότι απαιτείται επιπρόσθετη θεραπεία ώστε να προληφθεί αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτήν την άποψη προέρχονται από αριθμό μελετών που παρουσίασαν τα αποτελέσματα τους στην αρχή της δεκαετίας του 1990.

 

Στην περίπτωση που η στένωση στην καρωτίδα αρτηρία είναι μεγαλύτερη από 70%, τότε βρίσκεστε σε σημαντικό κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο η περαιτέρω TIA. Για ορισμένους, ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να είναι έως και 30% ( περίπου 1 στους 3 ) εντός 3 ετών μετά τη διάγνωση. Στην περίπτωση αυτή, θα χρειαστεί να υποβληθείτε σε τεχνική που διενεργείται για τον έλεγχο της πλάκας και τη σημαντική μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου.

Υπάρχουν 2 επιλογές παρέμβασης. Αυτές περιλαμβάνουν την χειρουργική παρέμβαση ή την ενδοαγγειακή αντιμετώπιση (που σημαίνει την αντιμετώπιση διαμέσου των αιμοφόρων αγγείων).

 

Χειρουργική.


Η εγχείρηση ονομάζεται ενδαρτηρεκτομή των καρωτίδων (CEA), είναι πολύ καλά δοκιμασμένη και εφαρμοσμένη, και έχει διενεργηθεί για πρώτη φορά στα μέσα της δεκαετίας του 1950. Περιλαμβάνει τομή στο δέρμα στην πλάγια επιφάνεια του τραχήλου για να αποκαλυφθεί η καρωτίδα αρτηρία. Η τομή έχει μήκος περίπου 7 έως 10cm και διατρέχει τον τράχηλο κατευθυνόμενη από τη γωνία της γνάθου προς το στέρνο.

 

Τομή στον τράχηλο και αποκάλυψη της καρωτίδας αρτηρίας στο χειρουργείο.

a: Κοινή καρωτίδα αρτηρία,

b: Έσω καρωτίδα αρτηρία,

c: Έξω καρωτίδα αρτηρία

 

Αφού αποκαλυφθεί η αρτηρία, κάθε άκρο της συλλαμβάνεται με λαβίδα ώστε να διακοπεί η αιματική ροή διαμέσου της αρτηρίας. Στη συνέχεια, η αρτηρία διανοίγεται και η αθηρωματική πλάκα αφαιρείται. Ορισμένες φορές απαιτείται η διενέργεια παράκαμψης ώστε να παρέχεται αιματική ροή προς τον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης καθώς η σύλληψη της καρωτίδας με την λαβίδα απολίνωσης δεν είναι καλά ανεκτή από όλους τους ασθενείς.

 

Η τομή που έγινε στην αρτηρία επιδιορθώνεται στη συνέχεια είτε με την συρραφή των άκρων της είτε με τη χρήση εμβαλώματος. Το εμβάλωμα συνήθως αποτελείται από συνθετικές ίνες ή σε ορισμένες περιπτώσεις από τμήμα φλέβας που έχει ληφθεί από άλλο σημείο του σώματος.

 

Συνθετικό υλικό από την οποία προέρχεται το εμβάλωμα που έχει συρραφεί στην καρωτίδα αρτηρία.

 

 

Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας με τοποθέτηση παρακαμπτηρίου μοσχεύματος και ύπαρξη εμβαλώματος στην καρωτίδα αρτηρία.

 

 

Η πληγή συγκλείεται είτε με συρραφή της κάτω από το δέρμα με απορροφούμενα ράμματα είτε με μεταλλικά κλιπς που θα χρειαστούν αφαίρεση περίπου 5 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση.

 

Η επέμβαση συνήθως διενεργείται υπό γενική αναισθησία όμως μπορεί να διενεργηθεί υπό τοπική αναισθησία ( ο αναισθησιολόγος θα χορηγήσει τοπικό αναισθητικό στο δέρμα του τραχήλου ώστε να αναισθητοποιηθεί και θα ακολουθήσει η καταστολή σας).

 

Συνηθέστερα, θα χρειαστεί βραχεία παραμονή σας στη μονάδα αυξημένης φροντίδας ( 24 ώρες ) και οι περισσότεροι θα λάβουν εξιτήριο μέσα σε 2 έως 4 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση.

 

 

 

 

Κίνδυνοι

 

• Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: Μικρός αριθμός ατόμων, 1 έως 5 στους 100, που υποβάλλονται σε ενδαρτηρεκτομή των καρωτίδων θα υποστούν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Το εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να αποβεί θανατηφόρο. Θα πρέπει να λαμβάνονται όλες οι πιθανές προφυλάξεις για την πρόληψη της πιθανότητας αυτής. 


• Κακώσεις νεύρων. Λαμβάνουν χώρα έως και στους 7 στους 100 ασθενείς όμως τείνουν να είναι παροδικές (που σημαίνει ότι αποκαθίστανται πλήρως ). Υπάρχει αριθμός σημαντικών νεύρων στον τράχηλο που εντοπίζονται πλησίον της καρωτίδας αρτηρίας. Παρόλο που λαμβάνονται προφυλάξεις κατά τη διάρκεια της επέμβασης για να διαφυλαχτούν, μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να διαταθούν ή να τραυματιστούν. Το πνευμονογαστρικό νεύρο νευρώνει την φωνητική συσκευή (λάρυγγας ) και ο τραυματισμός του μπορεί να οδηγήσει σε βράγχος και εξασθένηση της φωνής. Το υπογλώσσιο νεύρο νευρώνει τους μύες της γλώσσας. Ο τραυματισμός του νεύρου μπορεί να επηρεάσει την ομιλία μειώνοντας την κινητικότητα της γλώσσας. Η κάκωση των νευρικών ινών του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να προκαλέσει δυσκαταποσία. Το προσωπικό νεύρο νευρώνει τους μύες του προσώπου. Τραυματισμός του κατώτερου κλάδου του μπορεί να οδηγήσει σε προσβολή της κινητικότητας των μυών που βρίσκονται πέριξ της κάτω γνάθου και του τραχήλου. Τα δερματικά νεύρα μπορεί επίσης να τραυματιστούν από τη διατομή του δέρματος προκαλώντας απώλεια της αισθητικότητας του δέρματος ποικίλου βαθμού. 


• Αιμάτωμα και επιμόλυνση της πληγής. Μπορεί να προκληθεί αιμάτωμα στον τράχηλο ( εκχύμωση με την μορφή επώδυνης ψηλαφητής διόγκωσης) στην περίπτωση αιμορραγίας της πληγής. Πολύ σπάνια, μπορεί να συμπιέσει τον αεραγωγό και να προκαλέσει δυσχέρεια στην αναπνοή (δύσπνοια). Σε ορισμένες περιπτώσεις οι πληγές μπορεί να επιμολυνθούν και τότε μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθούν αντιβιοτικά. Σοβαρές λοιμώξεις είναι σπάνιες. 


• Θωρακικές λοιμώξεις. Μπορούν σπάνια να εμφανιστούν μετά τη χειρουργική επέμβαση, ειδικότερα σε καπνιστές και μπορεί να χρειαστεί να αντιμετωπιστούν με αντιβιοτικά και φυσιοθεραπεία. Η λοίμωξη μπορεί να οφείλεται στη δράση του γενικού αναισθητικού ή να προκληθεί λόγω κάκωσης των νεύρων που περιβάλλουν την καρωτίδα αρτηρία και λόγω δυσκαταποσίας (Βλέπε κακώσεις νεύρων ). 

 

Λοιπές μείζονες επιπλοκές. 


Όπως και σε οποιαδήποτε μεγάλη χειρουργική επέμβαση υπάρχει μικρός κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκής όπως είναι η καρδιακή προσβολή ή η νεφρική ανεπάρκεια. Και οι δύο είναι σπάνιες όμως συνολικά σημαίνει ότι ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν θανατηφόρα επιπλοκή από την επέμβαση αυτή. 

Συνολικά ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιακής προσβολής ή άλλης μείζονος επιπλοκής είναι περίπου 3 έως 5% ( δηλαδή προσβάλλει 3 έως 5 σε κάθε 100 ασθενείς ). 
Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι η διενέργεια ενδαρτηρεκτομής συνιστάται μόνον εάν θεωρείται ότι ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου χωρίς τη διενέργεια της επέμβασης είναι σημαντικά υψηλότερος από τον κίνδυνο που ενέχει η ίδια η επέμβαση. 

 

Τοποθέτηση Ενδοπρόθεσης (CAS)

Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στην καρωτίδα αρτηρία (CAS) αποτελεί την ενδoαγγειακή επιλογή, που σημαίνει την διενέργεια της επέμβασης διαμέσου των αιμοφόρων αγγείων και αποτελεί νεότερα εξελιγμένη ελάχιστα επεμβατική τεχνική. Χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο για την αντιμετώπιση σημαντικών στενώσεων στην καρωτίδα αρτηρία.

 

 

Η πρώτη διάταση με αεροθάλαμο ( αγγειοπλαστική ) της καρωτίδας αρτηρίας διενεργήθηκε τη δεκαετία του 1980 όμως οι ενδοπροθέσεις (stents) των καρωτίδων και οι συσκευές που προστατεύουν τον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια της τεχνικής (εγκεφαλική προστασία ) είναι διαθέσιμες από τα τέλη της δεκαετίας του 1990.

 

Ωστόσο, μέχρι σήμερα δεκάδες χιλιάδες επεμβάσεις τοποθέτησης ενδοπρόθεσης στις καρωτίδες έχουν διενεργηθεί με ασφάλεια παγκοσμίως και τα διαθέσιμα στοιχεία συνιστούν ότι η χειρουργική επέμβαση και η αντιμετώπιση της αγγειακής νόσου των καρωτίδων με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης παρουσιάζουν παρόμοιους πρώιμους κινδύνους και οφέλη.

 

Καταλληλότητα:

 

Δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι για τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) στην καρωτίδα. Η καταλληλότητα συνήθως αποφασίζεται με βάση την αγγειογραφία η οποία προηγείται της επέμβασης μερικές ημέρες ή μερικές ώρες την ίδια ημέρα. Εναλλακτικά, η απόφαση τοποθέτησης ενδοπρόθεσης μπορεί να έχει ληφθεί με βάση τα ευρήματα της MRA ή CTA.

Εάν η ανατομία του αιμοφόρου αγγείου από την αορτή μέχρι και τη βάση του κρανίου παρουσιάζει γωνιώσεις, ή είναι ελικοειδής, μπορεί να μην συνιστάται να τοποθετηθεί ενδοπρόθεση. Εάν υπάρχουν στοιχεία ότι φρέσκος θρόμβος αίματος ( θρόμβος ) είναι προσκολλημένος στην πλάκα, μπορεί επίσης να μην συνιστάται η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ελικοειδής ανατομική πορεία της καρωτίδας αρτηρίας. Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι για εσάς θα ήταν καλύτερη η ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας συγκριτικά με την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης.

 

 

Το φάρμακο κλοπιδογρέλη είναι πολύ σημαντικό για την τεχνική τοποθέτησης ενδοπρόθεσης στην καρωτίδα. Εάν δεν το λαμβάνετε ήδη, επιπρόσθετα της ασπιρίνης, θα πρέπει συνήθως να αρχίζει η χορήγησή του είτε 1 εβδομάδα πριν τον προγραμματισμό της τοποθέτησης ενδοπρόθεσης, σε δόση 75mg ημερησίως επιπρόσθετα της ασπιρίνης είτε 15 ώρες πριν (το απόγευμα πριν την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης) σε υψηλότερη δόση, δηλαδή 300 έως 600 mg. Ο ιατρός που θα διενεργήσει την τεχνική θα μπορεί να σας συμβουλέψει.

Ο συνδυασμός χορήγησης ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης θα πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 28 ημέρες που είναι το απαιτούμενο χρονικό διάστημα για τη δημιουργία λεπτής επικάλυψης πέριξ της ενδοπρόθεσης που προλαμβάνει τη δημιουργία θρόμβου αίματος. Εάν δεν μπορείτε να ανεχθείτε είτε το 1 είτε και τα 2 φάρμακα αυτά (αυτό θα είναι σχετικά σπάνιο) μπορεί να σας προσφερθεί εναλλακτικός συνδυασμός φαρμάκων.

 

Συνήθως, δεν χρειάζονται κάλτσες που προστατεύουν από τον εμβολισμό (φοριούνται στα κάτω άκρα για την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης δηλαδή της δημιουργίας θρόμβων στις φλέβες των κάτω άκρων), χορήγηση ηπαρίνης πριν την τεχνική , ούτε και καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης. Μπορεί να απαιτούνται για τη διενέργεια ενδαρτηρεκτομής, καθώς η γενική αναισθησία και η σχετική ακινησία με τις οποίες συσχετίζεται αυξάνουν τον κίνδυνο της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.

 

Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε καρωτίδα διενεργείται υπό τοπική αναισθησία με τον ασθενή σε πλήρη συνείδηση και επομένως αποφεύγονται οι κίνδυνοι που συσχετίζονται με την γενική αναισθησία.

 

Τεχνική CAS

 

Διενεργείται συνήθως διαμέσου πολύ μικρής τομής στο δέρμα στην βουβωνική περιοχή, διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας πάνω από την άρθρωση του ισχίου. Εάν είχατε παλαιότερα υποβληθεί σε αγγειογραφία θα έχετε την ίδια σχεδόν αίσθηση (Βλέπε αγγειογραφία). Η τεχνική αποτελεί πρακτικά χειρουργική επέμβαση διαμέσου οπής μεγέθους κεφαλής καρφίδος, καθώς η πληγή που δημιουργείται έχει περίπου 3 mm διάμετρο.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Εξοπλισμός που εισέρχεται στη μηριαία αρτηρία διαμέσου πολύ μικρής οπής στη βουβωνική περιοχή. 

 

 

Κατά τη διάρκεια της τεχνικής θα παρακολουθείστε ως ακολούθως: 
• Θα τοποθετηθεί φλεβοκαθετήρας στο άνω άκρο σας ώστε να μπορούν να σας χορηγηθούν φάρμακα και υγρά κατά τη διάρκεια της τεχνικής εάν αυτό απαιτείται. 
• Θα εφαρμοστούν ηλεκτρόδια στο θώρακά σας. Τα ηλεκτρόδια συνδέονται με συσκευή ηλεκτροκαρδιογραφικής παρακολούθησης, ώστε να μπορεί να ελέγχεται η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς. 
• Θα εφαρμοστεί περιχειρίδα μέτρησης της αρτηριακής πίεσης στο άνω άκρο για την παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης. 
• Θα τοποθετηθεί μικρό κλιπ, το οποίο συνδέεται με συσκευή παλμικής οξυμετρίας, στο δάχτυλο σας. Καταγράφει το επίπεδο οξυγόνου του αίματος. 

Θα βρίσκεστε σε εγρήγορση κατά τη διάρκεια της τεχνικής, δηλαδή συνήθως δεν θα χρησιμοποιηθεί γενική αναισθησία ή καταστολή. Το γεγονός αυτό μπορεί να σας προκαλέσει ανησυχία όμως θα πρέπει να γνωρίζετε ότι η τεχνική δεν είναι επώδυνη και ο ιατρός που τη διενεργεί θα χρειαστεί τη συνεργασία σας. Στην πράξη είναι πολύ σημαντικό να παραμείνετε απολύτως ακίνητος όταν σας ζητηθεί. 
Μετά τη χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας στην κοινή καρωτίδα αρτηρία μπορεί να αισθάνεστε θερμότητα στο πρόσωπο και το τριχωτό της κεφαλής σας, μεταλλική γεύση στο στόμα και μπορεί να έχετε την εντύπωση ότι ουρήσατε (Βλέπε αγγειογραφία). Επιπρόσθετα, μπορεί να παρουσιάσετε φωταψίες στον οφθαλμό που βρίσκεται στην πλευρά που διενεργείται η τεχνική. Το σύμπτωμα αυτό δεν συνιστά TIA ή παροδική αμαύρωση (βλέπε την ενότητα που αφορά την αγγειακή νόσο των καρωτίδων), αλλά οφείλεται στην επίδραση που ορισμένες φορές παρουσιάζει η σκιαγραφική ουσία στα φωτοευαίσθητα κύτταρα που εντοπίζονται στο οπίσθιο μέρος του οφθαλμού. Τα ανωτέρω συμπτώματα συνήθως εξαφανίζονται γρήγορα. 


Χρησιμοποιείται καθετήρας (μικρός σωλήνας διαμέτρου 2mm) και οδηγό σύρμα (πολύ λεπτό σύρμα) για να επιτευχθεί η πρόσβαση στην κοινή καρωτίδα. Ο καθετήρας εισέρχεται στο αρτηριακό σύστημα διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας στη βουβωνική χώρα και τοποθετείται στην κοινή καρωτίδα αρτηρία, κάτωθεν της στένωσης που προκαλείται από την αθηρωματική πλάκα (στένωση).

Το υποστηρικτικό σύρμα αποσύρεται και στη συνέχεια λαμβάνεται εικόνα χαρτογράφησης των αγγείων με χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας πλησίον της στένωσης. Είναι σημαντικό να παραμείνετε ακίνητος στο στάδιο αυτό. Η εικόνα χαρτογράφησης των αγγείων απεικονίζει την αγγειακή οδό διαμέσου της στένωσης και επιτρέπει στον ιατρό να προωθήσει με ασφάλεια πολύ λεπτό σύρμα διαμέσου της στένωσης και στο εσωτερικό της έσω καρωτίδας αρτηρίας. Το σύρμα που χρησιμοποιείται είναι πολύ λεπτό (περίπου 2 έως 3 φορές του πάχους ανθρώπινης τρίχας). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Εικόνα χαρτογράφησης (road map) της καρωτίδας αρτηρίας. Οδηγός καθετήρας (βέλος). Πολύ λεπτό σύρμα διέρχεται μέσα από τη στένωση (μικρά βέλη)

 

 

Μόλις το οδηγό σύρμα διαπεράσει τη στένωση και το άκρο του βρίσκεται πλησίον της βάσης του κρανίου, τοποθετείται συσκευή προστασίας και διατείνεται εντός της έσω καρωτίδας αρτηρίας πέραν της στένωσης. Η συσκευή προστασίας συνηθέστερα ομοιάζει με ομπρέλα ή φίλτρο. Προωθείται από το μακρύ θηκάρι πάνω από το λεπτό σύρμα από την βουβωνική περιοχή. Αρχικά βρίσκεται σε σύμπτωση και μόλις τοποθετηθεί στη θέση που απαιτείται για την προστασία του εγκεφάλου διατείνεται όπως η ομπρέλα στη βροχή. Το φίλτρο επιτρέπει στο αίμα να κατευθύνεται προς τον εγκέφαλο κατά τη διάρκεια της τεχνικής, παγιδεύει όμως οποιοδήποτε κομμάτι πλάκας αποσπαστεί κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης της ενδοπρόθεσης. Κομμάτια της πλάκας θα μπορούσαν (εάν το φίλτρο δεν τα είχε παγιδεύσει) να κατευθυνθούν προς τον εγκέφαλο και να προκαλέσουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

 

 

 

 

 

 

Συσκευή εγκεφαλικής προστασίας 




Εάν η στένωση είναι πολύ σοβαρή, χρησιμοποιείται πολύ μικρός αεροθάλαμος για την ήπια διάνοιξή της (διάταση) πριν την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται δίοδος με επαρκές εύρος για την ασφαλή προώθηση της ενδοπρόθεσης χωρίς την απόσπαση τεμαχίων από την ασταθή αθηρωματική πλάκα. Ο αεροθάλαμος διατείνεται μόλις οι ακτινογραφίες επιβεβαιώσουν ότι βρίσκεται στη σωστή θέση. Ορισμένες φορές αίσθημα τάσης γίνεται αισθητή στον τράχηλο όμως δεν προκαλείται άλγος. Ο αεροθάλαμος στη συνέχεια συμπίπτει (ξεφουσκώνει) και αποσύρεται. Ορισμένοι μπορεί να ακούσουν κριγμούς καθώς ο αεροθάλαμος διατείνεται και συμπίπτει καθώς η τεχνική διενεργείται σε μικρή απόσταση από τα έσω τμήματα του ωτός (αυτιού). 

Η ενδοπρόθεση προωθείται στη συνέχεια πάνω από το οδηγό σύρμα διαμέσου του μακρού θηκαριού από τη βουβωνική περιοχή. Η ενδοπρόθεση αποτελεί σωλήνα μεταλλικού πλέγματος που διατείνεται όταν οι ακτινογραφίες επιβεβαιώσουν ότι βρίσκεται στην σωστή θέση. Η έκπτυξη της ενδοπρόθεσης μπορεί να προκαλέσει ήπιο αίσθημα τάσης στον τράχηλο που δεν θα είναι οξύ ή επώδυνο. Η ενδοπρόθεση λειτουργεί ως ικρίωμα, πιέζοντας το αθήρωμα προς το τοίχωμα της καρωτίδας αρτηρίας, διανοίγοντας τον αυλό και προλαμβάνοντας την απόσπαση εμβόλων που θα κατευθύνονταν στον εγκέφαλο.

 

Συχνά, χρησιμοποιείται δεύτερος αεροθάλαμος για την επίτευξη πλήρους διάτασης της ενδοπρόθεσης και τη βελτίωση του εύρους του αυλού της καρωτίδας αρτηρίας. 

Στη συνέχεια συμπίπτει και αποσύρεται το φίλτρο της εγκεφαλικής προστασίας. Τα έμβολα που παγιδεύτηκαν στο φίλτρο απομακρύνονται μαζί με αυτό. 

 

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Καρωτίδα αρτηρία πριν και μετά την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. 



Έπειτα αποσύρεται το μακρύ θηκάρι. Η οπή στην αρτηρία στη βουβωνική χώρα συγκλείεται είτε με άσκηση πίεσης στην περιοχή για περίπου 10 λεπτά ή (συνηθέστερα) χρησιμοποιώντας συσκευή σύγκλισης (είτε βύσμα, κλιπ η ράμμα). Αν χρησιμοποιηθεί συσκευή σύγκλισης θα μπορείτε να καθίσετε είτε αμέσως μετά ή εντός 1 ώρας από την τεχνική. 

 
Συνήθως θα πρέπει να νοσηλευτείτε κατά τη διάρκεια της νύχτας, παρόλο που πολύ σπάνια θα σας επιτραπεί να επιστρέψετε στο σπίτι σας το απόγευμα της διαδικασίας. 

 

Κίνδυνοι CAS

• Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: Μικρός αριθμός ατόμων, 1 έως 5 στους 100, που υποβάλλονται σε τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στην καρωτίδα θα υποστούν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια της τεχνικής. Το εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να αποβεί θανατηφόρο. Θα ληφθούν όλες οι πιθανές προφυλάξεις για την πρόληψη της πιθανότητας αυτής. 


• Αιμάτωμα στη βουβωνική περιοχή: Αποτελεί επώδυνη εκχύμωση με την μορφή ψηλαφητού μορφώματος στη βουβωνική περιοχή, όπου προκλήθηκε η μικροσκοπική πληγή στην μηριαία αρτηρία. Ο κίνδυνος της επιπλοκής είναι περίπου 5 στους 100 δηλαδή 5 %. Μπορεί να είναι λιγότερο πιθανό να συμβεί όταν χρησιμοποιηθεί συσκευή σύγκλισης δηλαδή βύσμα, ράμμα η κλίπ στην πληγή. Συνηθέστερα το αιμάτωμα στην βουβωνική περιοχή σημαίνει ότι θα πρέπει να παραμείνετε σε κατάκλιση (στο κρεβάτι), σε ύπτια θέση για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.


• Αλλεργία στη σκιαγραφική ουσία. Μπορεί να εμφανιστεί κνησμώδης δερματική αντίδραση και ήπιο οίδημα της τραχείας ή του φάρυγγα έως σε 2 στους 100 ασθενείς ( 2%). Οι σοβαρές αντιδράσεις που οδηγούν στο θάνατο είναι πολύ λιγότερο συνήθεις, λαμβάνοντας χώρα όχι σε περισσότερους από 1/4 στις 1000000 περιπτώσεις. Ωστόσο, εάν είχατε παρουσιάσει οποιαδήποτε μορφή αλλεργικής αντίδρασης στο σκιαγραφικό στο παρελθόν (χωρίς να περιλαμβάνεται το αίσθημα θερμότητας, μεταλλικής γεύσης, την ήπια αδιαθεσία και την ναυτία, ή την εντύπωση ότι έχετε ουρήσει) προφανώς δεν θα θέλετε να το βιώσετε ξανά. Είναι σημαντικό να συζητήσετε για οποιαδήποτε προηγούμενη αντίδραση με τον ιατρό που θα διενεργήσει την τεχνική εκ των προτέρων. 


• Νεφροτοξικότητα από το σκιαγραφικό. Αποτελεί ερεθισμό των νεφρών που προκαλείται από τη σκιαγραφική ουσία που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης ενδοπρόθεσης στις καρωτίδες, η οποία είναι ίδια με εκείνη που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας και της CTA όμως διαφέρει από εκείνη που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της MRA. Εάν οι νεφροί σας λειτουργούν φυσιολογικά, ο κίνδυνος να προκληθεί ερεθισμός των νεφρών είναι μικρός (μικρότερος από 1 στους 10). Στις περισσότερες περιπτώσεις ο ερεθισμός είναι παροδικός και δεν παρουσιάζει επιπτώσεις. Απλά θα σημαίνει ότι θα χρειαστεί να λαμβάνονται τακτικά εξετάσεις αίματος για την παρακολούθηση της ανάρρωσης η οποία είναι συνήθως αυτόματη. Εάν οι νεφροί σας δεν λειτουργούν φυσιολογικά, ειδικότερα εάν είστε διαβητικός, ο κίνδυνος ερεθισμού των νεφρών μετά τη χρήση σκιαγραφικής ουσίας είναι μεγαλύτερος και σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται αιμοκάθαρση. Ακόμα και εάν συμβεί αυτό, η ανάγκη αιμοκάθαρσης είναι συνήθως παροδική. Σε πολλά κέντρα δίδεται προσοχή στην εκτίμηση των κινδύνων κάθε ασθενούς λόγω νεφροτοξικότητας από το σκιαγραφικό και οι κίνδυνοι αποφεύγονται χρησιμοποιώντας εναλλακτικές εξετάσεις, σκιαγραφικά και τεχνικές ή χορηγώντας ενδοφλεβίως υγρά στους ασθενείς αυτούς ή και χρησιμοποιώντας άλλες στρατηγικές για τον περιορισμό των κινδύνων. 


• Μεταβολές της αρτηριακής πίεσης: Όπως μπορεί να συμβεί μετά την ενδαρτηρεκτομή των καρωτίδων, η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στην καρωτίδα μπορεί να προκαλέσει αυξομοιώσεις στην αρτηριακή πίεση. Συνηθέστερα, δεν θα το γνωρίζετε και στην πλειονότητα των περιπτώσεων το μόνο που θα χρειαστεί θα είναι η παρακολούθηση (αντί για οποιαδήποτε ενεργό θεραπεία). Η πιθανότητα προσωρινής διατάραξης της αρτηριακής πίεσης και η πιθανή ανάγκη παρακολούθησης είναι ένας από τους λόγους που ο ιατρός σας μπορεί να προτιμά να σας κρατήσει στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της νύχτας μετά την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στην καρωτίδα αντί να σας επιτρέψει να επιστρέψετε στο σπίτι σας την ίδια ημέρα. 

Λοιπές επιπλοκές:

 


Δεν υπάρχουν καταγεγραμμένες περιπτώσεις θωρακικής λοίμωξης μετά την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στην καρωτίδα ή τραυματισμού των νεύρων που εντοπίζονται πέριξ της καρωτίδας αρτηρίας (καθώς δεν απαιτείται τομή στον τράχηλο). Επιπρόσθετα, ο κίνδυνος καρδιακής προσβολής είναι μικρότερος μετά την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης συγκριτικά με τον κίνδυνο μετά την ενδαρτηρεκτομή στην καρωτίδα. 

Αυτά τα αδιαμφισβήτητα πλεονεκτήματα θα πρέπει να σταθμίζονται ενάντια στο γεγονός ότι η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης αποτελεί πολύ νεότερη τεχνική. Παρόλο που υπάρχουν πολύ καλά δεδομένα ότι βραχυπρόθεσμα, η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης αποτελεί τεχνική με την ίδια ασφάλεια και αποτελεσματικότητα συγκριτικά με την ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας, θα πρέπει να περιμένουμε τα αποτελέσματα αριθμού μελετών που βρίσκονται σε εξέλιξη ώστε να διαπιστώσουμε εάν η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης είναι μακροχρόνια το ίδιο αποτελεσματική ή όχι (δηλαδή σε 10 έτη). 

Είναι σημαντικό να ενθυμούμαστε ότι η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στην καρωτίδα θα προτείνεται μόνο εάν θεωρείται ότι ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου χωρίς τη διενέργεια της τεχνικής είναι σημαντικά υψηλότερος συγκριτικά με τον κίνδυνο που ενέχει η ίδια η τεχνική. 


 

Το παραπάνω κείμενο προέρχεται από την ιστοσελίδα του CIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe).

www.cirse.org