Τι είναι οι DAVFs;

 

Ο ανθρώπινος εγκέφαλος καλύπτεται από τρείς μεμβράνες (μήνιγγες). Η εξωτερική από αυτές είναι η πιο ισχυρή και ονομάζεται σκληρά μήνιγγα. Η σκληρά μήνιγγα παρέχει σημαντική προστασία στον εγκέφαλό μας. Εντός της σκληράς μήνιγγας υπάρχουν μεγάλα φλεβικά κανάλια που ονομάζονται κόλποι και συλλέγουν αίμα από τις φλέβες του εγκεφάλου.  Η δημιουργία  μιας ανώμαλης σύνδεσης μεταξύ των αρτηριών και αυτών των φλεβικών κόλπων της σκληράς μήνιγγας, ονομάζεται αρτηριοφλεβική επικοινωνία της σκληράς μήνιγγας (dural arterio venous fistula DAVF). Θεωρητικά, DAVF μπορεί να δημιουργηθεί σε οποιοδήποτε μέρος της σκληράς μήνιγγας.

 

 

 

 

Οι περισσότεροι πιστεύουν ότι οι DAVF’s είναι μια επίκτητη ασθένεια. Αιτίες που επιβεβαιωμένα σχετίζονται με σχηματισμό DAVF είναι:

 

  • Τραύμα κρανίου
  • Κρανιοτομία
  • Εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση
  • Ωτίτιδα – παραρινοκολπίτιδα
  • Φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων
  • Χειρουργική επέμβαση (πιο συχνά γυναικολογική)


 

 

Ποια είναι τα συμπτώματα της DAVF;

 

Μερικές DAVFs δεν παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα. Ωστόσο, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν σχετίζεται απαραίτητα  με τον κίνδυνο εγκεφαλικής αιμορραγίας. Για παράδειγμα, DAVF χωρίς συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική αιμορραγία. Τα συμπτώματα της DAVF ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση της. 

 

Η κεφαλαλγία είναι ένα από τα μη ειδικά συμπτώματα που θα μπορούσαν να συνδέονται με όλους τους τύπους DAVF. 

 

Εμβοές. Ο ασθενής ακούει συχνά ένα παλλόμενο θόρυβο (φύσημα), λόγω της γρήγορης ροής του αίματος που διέρχεται από τα συρίγγια.

 

Ερυθρότητα / συμφόρηση / πρήξιμο των ματιών με σταδιακή μείωση της όρασης. 


Επιληπτικές κρίσεις

 

Εστιακή νευρολογική σημειολογία, δηλαδή συμπτώματα ανάλογα με αυτά ενός εγκεφαλικού επεισοδίου.

 

Εγκεφαλική αιμορραγία είναι η πιο σοβαρή συμπτωματολογία των DAVFs και μπορεί να προκαλέσει μόνιμη αναπηρία και θάνατο.

 

 

 

Πώς μπορεί να αντιμετωπιστεί;

 

Πρώτο βήμα της θεραπείας είναι η λεπτομερείς απεικόνιση της βλάβης και των ανατομικών χαρακτηριστικών της. Η ψηφιακή αγγειογραφία είναι το χρυσό πρότυπο και ο πιο ακριβής τρόπος εξέτασης. Με βάση το πόρισμα της αγγειογραφίας και τα συμπτώματα, θα αποφασιστεί ο τρόπος αντιμετώπισης. 

 

Με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά (κυρίως τη φλεβική παροχέτευση, δηλαδή τη πορεία του αίματος μέσα στις φλέβες του εγκεφάλου) οι DAVFs κατατάσσονται σε πέντε τύπους. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει σημαντική σχέση μεταξύ του τύπου της βλάβης και της πιθανότητας αιμορραγίας. Έτσι, ανάλογα με τον τύπο, η πιθανότητα αυτή μπορεί να είναι από αμελητέα μέχρι 70%.

 

 


 

Σχήμα 1. Πέντε τύποι DAVF με βάση την φλεβική παροχέτευση. Αρτηριακή τροφοδοσία (κόκκινο), φλεβική παροχέτευση (μωβ)

 

 

Θεραπεία

 

Απλή παρακολούθηση μπορεί να είναι μια επιλογή για κάποια DAVF με αμελητέο κίνδυνο αιμορραγίας.

Όταν ένας ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί το σύμπτωμα, όπως ο παλλόμενος θόρυβος, ο ενδαγγειακός εμβολισμός θεωρείται μέθοδος η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί συγκρίνοντας τη πιθανότητα επιπλοκών με τη φυσική ιστορία της πάθησης. 

Ανεξάρτητα από τα συμπτώματα, οι DAVF με φλοιώδη φλεβική παλινδρόμηση και πιο σοβαρές περιπτώσεις ασθενών που εμφάνισαν ενδοκράνια αιμορραγία, ή προοδευτικά νευρολογικά συμπτώματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται το συντομότερο  είτε με ενδαγγειακό εμβολισμό ή ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

 

Εάν η DAVF παροχετεύεται απευθείας σε φλοιώδεις φλέβες χωρίς τη συμμετοχή των κόλπων,

συνιστάται χειρουργική αφαίρεση της βλάβης.
Χειρουργική επέμβαση μπορεί να συνδυασθεί με προεγχειρητικό εμβολισμό με σωματίδια δύο ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση για τη μείωση του κινδύνου διεγχειρητικής αιμορραγίας.

 

Η χειρουργική επέμβαση γίνεται όλο και πιο προβληματική όταν ένας κόλπος εμπλέκεται(ο συχνότερος τύπος), και έχει σε μεγάλο βαθμό αντικατασταθεί από τη χρήση του ενδαγγειακού εμβολισμού με αρτηριακή η φλεβική προσέγγιση.  Ο στόχος της θεραπείας με εμβολισμό είναι να αποφραχθεί παθολογική «φωλεά» της επικοινωνίας.

Ο εμβολισμός της DAVF γίνεται με γενική αναισθησία. Ένα λεπτό σωληνάκι (θηκάρι)  τοποθετείται στην μηριαία αρτηρία στη βουβωνική χώρα, και ένας καθετήρας περνά μέσα από αυτό στην αορτή και τελικά στη καρωτίδα ή σπονδυλική αρτηρία που τροφοδοτεί  το κεφάλι και το λαιμό. Με την αγγειογραφία που εκτελείται σχηματίζεται ένας χάρτης των αρτηριών και των φλεβών και εντοπίζεται η παθολογική επικοινωνία. Ένας μικροκαθετήρας  προωθείται μέσα από το μεγαλύτερο καθετήρα οδηγό, και τοποθετείται στην αρτηρία που τροφοδοτεί τη βλάβη. Στη συνέχεια εμβολικά υλικά διαμέσου του μικροκαθετήρα ελευθερώνονται και την αποφράσουν. Τα υλικά που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι μικροσπειράματα (λεπτά σύρματα), PVA σωματίδια,  ή υγροί παράγοντες (κόλλα), όπως N-BCA, ONYX .  Ορισμένες από αυτές τις βλάβες πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσέγγιση της βλάβης από την φλεβική πλευρά  της επικοινωνίας. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ένα σύστημα καθετήρων μέσω του φλεβικού συστήματος, επίσης με πρόσβαση από την βουβωνική χώρα. 

Οι ασθενείς μετά τον εμβολισμό νοσηλεύονται για 1-2 ημέρες  ενώ οι ασθενείς που είχαν ενδοκράνια αιμορραγία ως σύμπτωμα μπορεί να περάσουν 2 εβδομάδες ή και περισσότερο στο νοσοκομείο. 

 

 

 

 

 

Εικόνα 1. Εμβολισμός μέσω αρτηριακής προσέγγισης. Α. Αγγειογραφία της αριστερής έξω καρωτίδας όπου αναδεικνύεται η παθολογική επικοινωνία (βέλη). Β. Μικροκαθετηριασμός της τροφοφόρου αρτηρίας πριν εμβολιστεί με κόλλα, με σαφή εντοπισμό της επικοινωνίας (βέλος). Γ. Αγγειογραφία μετά τον εμβολισμό. Πλήρης εξαφάνιση της βλάβης.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Εικόνα 2. Εμβολισμός μέσω φλεβικής προσέγγισης. Α. Αγγειογραφία της αριστερής έξω καρωτίδας όπου αναδεικνύεται η παθολογική επικοινωνία (βέλος). Β. Μεταλλικά σπειράματα (coils) τοποθετήθηκαν και απόφραξαν το φλεβικό τμήμα της επικοινωνίας (βέλη). Γ. Αγγειογραφία μετά τον εμβολισμό. Πλήρης εξαφάνιση της βλάβης.