Επεμβατική Ακτινολογία
του κεντρικού νευρικού συστήματος
1. Εισαγωγή
Η θεραπευτική αγγειογραφία έχει σήμερα αποκτήσει ένα σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση πολλών παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Η Επεμβατική Νευροακτινολογία εμφανίστηκε στην αρχή της δεκαετίας του 1970 και από τότε δεν έπαψε συνεχώς να εξελίσσεται, βοηθημένη από τη ραγδαία τεχνολογική εξέλιξη στον τομέα των υλικών του μικροκαθετηριασμού και εμβολισμού, καθώς και την εξέλιξη της ψηφιακής τεχνολογίας.
Σήμερα, με τον υπάρχοντα εξοπλισμό είναι δυνατός ο καθετηριασμός και της πιο μικρής αρτηρίας του ανθρώπινου σώματος, με αποτέλεσμα να είναι δυνατή η θεραπευτική παρέμβαση σε βλάβες που παλαιότερα εθεωρούντο απροσπέλαστες.
Ο ατραυματικός χαρακτήρας της μεθόδου και η αποφυγή των χειρισμών των ευγενών δομών του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, της δίνει μεγάλα πλεονεκτήματα, ειδικά όταν πρόκειται να γίνει προσπέλαση μιας βλάβης σε μια υψηλή λειτουργική Ζώνη. Επίσης, ο ατραυματικός αυτός χαρακτήρας της, επιτρέπει να διεξάγονται βαρύτατες επεμβάσεις με τη χορήγηση μόνο μιας νευροληπτοαναλγησίας και έτσι αφ’ ενός να αποφεύγονται επιπρόσθετα προβλήματα από τη γενική αναισθησία, αφετέρου δε να είναι εφικτός ο συνεχής κλινικός έλεγχος του ασθενούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Η νέα αυτή θεραπευτική μέθοδος κατέχει σήμερα επάξια τη θέση της στην αντιμετώπιση των αγγειακών βλαβών του ΚΝΣ, μόνη της ή σε συνδυασμό με τη Νευροχειρουργική.
Είναι σωστά τοποθετημένη μέσα στη μοντέρνα φιλοσοφία της μικροχειρουργικής αντιμετώπισης, όπως αυτή εξελίσσεται σε πολλούς τομείς της Χειρουργικής σήμερα και βασίzεται στον ατραυματικό χαρακτήρα της, τον οποίο αποζητούμε σε όλες τις θεραπευτικές παρεμβάσεις, και στη ραγδαία τεχνολογική εξέλιξη, η οποία δεν σταματά να απλοποιεί συνεχώς τους χειρουργικούς χειρισμούς. Αυτά τα δεδομένα της εξασφαλίσουν ένα ακόμα λαμπρότερο μέλλον.
Δεν πρέπει να λησμονούμε ότι το πλείστο των αγγειακών και αγγειοβριθών παθήσεων του ΚΝΣ αποτελούν πολύπλοκες βλάβες, συχνά βαρείας πρόγνωσης, για την αντιμετώπιση των οποίων σήμερα το κλειδί της επιτυχίας είναι η συνεργασία μιας ομάδας ειδικοτήτων (νευροχειρουργών, νευροακτινολόγων, νευρολόγων, ωτορινολαρυγγολόγων, αναισθησιολόγων, αγγειοχειρουργών, μικροχειρουργών κ.λ.π.). Ο γνώμονας της συνεργασίας είναι ίσως το σημαντικότερο στοιχείο, το οποίο οδηγεί στην πλήρη κατανόηση της γένεσης, της παθοφυσιολογίας και της θεραπευτικής αντιμετώπισης αυτών των εξαιρετικά πολύπλοκων και επικίνδυνων παθήσεων.
2. Τεχνικά δεδομένα
Όπως προαναφέρθηκε, η πρόοδος της θεραπευτικής αγγειογραφίας είναι στενά συνδεδεμένη με την εξέλιξη των ακτινολογικών μηχανημάτων, των υλικών του καθετηριασμού και των υλικών του εμβολισμού.
Η διενέργεια της επέμβασης γίνεται κατά κανόνα με τον ασθενή σε εγρήγορση, κάτω από κάποια μορφή νευροληπτοαναλγησίας. Για ορισμένου τύπου επεμβάσεις και στα μικρά παιδιά, χρειάζεται να χορηγηθεί γενική αναισθησία. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης απαιτείται μια συνεχής αναισθησιολογική παρακολούθηση, του επιπέδου συνείδησης και των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς.
Για τη διενέργεια αυτών των επεμβάσεων απαιτείται ένας θάλαμος ψηφιακής αγγειογραφίας, της οποίας το μηχάνημα πρέπει να διαθέτει έναν ενισχυτή εικόνας υψηλότατης ευκρίνειας και τη δυνατότητα εκτέλεσης αλλεπάλληλων αγγειογραφικών ελέγχων της προόδου των θεραπευτικών εμβολισμών. Η επιτυχία των επεμβάσεων είναι ευθέως ανάλογα συνδεδεμένη με την ύπαρξη αυτής της υψηλής τεχνολογίας εγκατάστασης.
Τα υλικά του καθετηριασμού είναι προϊόντα πολύχρονης έρευνας των εργαστηρίων. Η αντοχή τους, η ελαστικότητα τους και η λεπτή διάμετρος τους, επιτρέπουν τον ασφαλή και μακράς διάρκειας απαιτούμενο καθετηριασμό. Συνήθως χρησιμοποιείται ένα πολύπλοκο σύστημα ομοαξονικών καθετήρων, των οποίων οι μικρότεροι έχουν διάμετρο μέχρι και κάτω του 1 mm. Οι μικροκαθετήρες αυτοί οδηγούνται στο επιθυμητό σημείο με αντίστοιχης τεχνολογίας λεπτούς συρμάτινους οδηγούς.
Η οδός εισαγωγής των συστημάτων καθετηριασμού είναι οι αρτηρίες ή οι φλέβες του σώματος με την κλασική μέθοδο του Seldinger. Η συνηθέστερη οδός εισαγωγής είναι τα μηριαία αγγεία, αλλά για διάφορους λόγους μπορεί να επιλεγούν οι καρωτίδες, οι βραχιόνιες ή και οι μασχαλιαίες αρτηρίες ή οι μηριαίες και οι σφαγίτιδες φλέβες.
Νέες μέθοδοι εμβολισμού βρίσκονται σε εξέλιξη και επαλήθευση. Η θεραπεία των αγγειοβριθών νεοπλασιών με απευθείας παρακέντηση και εμβολισμό του νεοπλάσματος έχει μέχρι σήμερα δώσει καταπληκτικά αποτελέσματα, είτε ως προεγχειρητική προετοιμασία της εξαίρεσης τους, είτε ως μόνιμη θεραπευτική αντιμετώπιση και σύντομα θα αποτελέσει ένα ακόμη όπλο στη θεραπευτική φαρέτρα της Επεμβατικής Νευροακτινολογίας.
3. Υλικά του εμβολισμού
Υπάρχει σήμερα πληθώρα υλικών εμβολισμού, τα οποία μπορούν να καταταγούν σε 4 κατηγορίες, ανάλογα με τα φυσικά χαρακτηριστικά τους και το μηχανισμό της δράσης τους:
3.1. Απορροφώμενα υλικά (Gelfoam, ομόλογο πήγμα αίματος κλπ.)
Τα υλικά αυτά χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση μιας αιμορραγίας ή για την εκτέλεση ενός προεγχειρητικού εμβολισμού. Ο χαρακτήρας της απόφραξης, την οποία προκαλούν, είναι παροδικός και τα αγγεία επανασηραγγοποιούνται μέσα σε λίγες μέρες.
3.2. Μη απορροφώμενα μικροσωματίδια
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν τα σωματίδια από σκληρά μήνιγγα, μικροσφαιρίδια, σωματίδια polyvinyl-alcohol , των οποίων το μέγεθος ποικίλλει από 50—1000 μm. Αυτά τα σωματίδια μπορούν να εισχωρήσουν μέχρι το αρτηριδιακό δίκτυο των αγγειοβριθών νεοπλασιών και να προκαλέσουν νέκρωση της νεοπλασίας ή να χρησιμοποιηθούν επικουρικά στον εμβολισμό αγγειακών δυσπλασιών.
3.3. Μεταλλικά σπειράματα, μεταλλικές ενδοπροθέσεις (stents) και μπαλόνια από latex ή Silicon
Τα μεταλλικά σπειράματα αποτελούν υλικά εμβολισμού με ραγδαία εξέλιξη. Χρησίμευαν αρχικά στην απόφραξη μεγάλων τροφοφόρων ή απαγωγών αγγείων των αγγειακών και αγγειοβριθών βλαβών. Σήμερα, ειδικά μικροσπειράματα, αποσπώμενα με ηλεκτρόλυση, χρησιμοποιούνται όλο και πιο συχνά για την ενδαγγειακή απόφραξη των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων ( π.χ. σπειράματα Guglielmi κ.λ.π. )
Οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις (stents), σε συνδυασμό με τους εξελιγμένους καθετήρες αγγειοπλαστικής με μπαλόνι, χρησιμοποιούνται σήμερα όλο και συχνότερα στην αποκατάσταση της φυσιολογικής διαμέτρου στενωμένων εξωκρανιακών και ενδοκρανιακών εγκεφαλικών αγγείων, συμβάλλοντας έτσι στην ατραυματική αντιμετώπιση της εγκεφαλικής αποφρακτικής αγγειοπάθειας. Τελευταία χρησιμοποιούνται και στην αντιμετώπιση εγκεφαλικών ανευρυσμάτων με ευρύ αυχένα.
Η ανάπτυξη της τεχνολογίας κατασκευής μικροσκοπικών μπαλονιών από latex ή silicon, τα οποία προσαρμόζονται στο ρύγχος ενός μικροκαθετήρα, προσέφερε μεγάλες θεραπευτικές και διαγνωστικές δυνατότητες.
Με τα μπαλονάκια αυτά, τα οποία έχουν διάμετρο από 3—8 mm, μπορούμε:
— να αποφράξουμε παροδικά μια αρτηρία, με σκοπό να ελέγχουμε την αιμοδυναμική κυκλοφορία μιας βλάβης ή τη λειτουργία του πολυγώνου του Willis, προκειμένου να ακολουθήσει μια μόνιμη απόφραξη της αρτηρίας,
— να αποφράξουμε μια αρτηριοφλεβώδη επικοινωνία μεγάλου μεγέθους και ταχείας ροής,
— να μεταβάλουμε τη ροή σε μια αγγειακή περιοχή, προκειμένου να επαυξήσουμε το θεραπευτικό αποτέλεσμα ενός εμβολισμού ή να προφυλάξουμε μια αγγειακή περιοχή από κάποια παρενέργεια κατά τη διάρκεια ενός εμβολισμού και
— να εκτελέσουμε μια αγγειοπλαστική σε μικρά εγκεφαλικά αγγεία, με σκοπό την αντιμετώπιση του συμπτωματικού σπασμού της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας ή την αποκατάσταση της διαμέτρου του στενωμένου αυλού μιας αθηρωματικής ενδοεγκεφαλικής αρτηρίας.
3.4. Υγρά υλικά εμβολισμού
Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα υγρά υλικά εμβολισμού σήμερα είναι το N-butyl-cyanoacrylate (NBCA, Histoacryl) και το GluBran2
Tα υλικά αυτό διαπερνούν το τριχοειδικό δίκτυο και προκαλούν μόνιμη απόφραξη. Πολυμερίζονται γρήγορα όταν έλθουν σε επαφή με ιονικό περιβάλλον (αίμα, φυσιολογικός ορός). Για το λόγο αυτό, χρησιμοποιούνται συνήθως ως μίγμα μαζί με Lipiodol-ultra fluid, το οποίο επιβραδύνει το χρόνο του πολυμερισμού τους. Στο μίγμα προστίθεται συνήθως πούδρα Tantalum ή Tungstene, η οποία καθιστά το μίγμα ορατό κατά τη διάρκεια του εμβολισμού. Αυτά τα υλικά αποτελούν το ιδανικότερο σήμερα υλικό εμβολισμού στις αγγειακές δυσπλασίες και στις αγγειοβριθείς νεοπλασίες, λόγω της εξαιρετικής διεισδυτικότητάς τους και της μόνιμης απόφραξης την οποία προκαλούν.
Άλλα υγρά υλικά τα οποία χρησιμοποιούνται στους εμβολισμούς του ΚΝΣ είναι:
— η καθαρή αλκοόλη (με εξαιρετικά έντονη νεκρωτική δράση),
— το Ethiblock, το οποίο είναι μίγμα μιας πρωτεΐνης του καλαμποκιού και οινοπνεύματος, με εξαιρετικές θρομβωτικές ικανότητες και το οποίο χρησιμοποιείται ευρέως στη θεραπεία των επιπολής αγγειακών δυσπλασιών (βλ. φλεβώδη αγγειώματα).
Μικρότερης χρήσης υγρά έμβολα σκληρυντικής δράσης θεωρούνται το υπέρτονο διάλυμα γλυκόζης και το θερμασμένο σκιαγραφικό υλικό.
Νεώτερες κλινικές έρευνες γίνονται με ένα πολλά υποσχόμενο, μεγάλου ιξώδους υγρού υλικού με την ονομασία ONYX, το οποίο έχει δείξει εξαιρετικά αποτελέσματα στις εφαρμογές του στη θεραπεία των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων και εγκεφαλικών δυσπλασιών.
4. Ενδείξεις της θεραπευτικής αγγειογραφίας στο ΚΝΣ
Η θεραπευτική αγγειογραφία στο ΚΝΣ έχει ένδειξη στις εξής μεγάλες κατηγορίες
— Αιμοστατικός εμβολισμός
— Εμβολισμός αγγειακών δυσπλασιών προσώπου-κρανίου-εγκεφάλου
— Εμβολισμός τραυματικών καρωτιδοσηραγγωδών και σπονδυλο-σπονδυλικών αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών
— Εμβολισμός αγγειοβριθών νεοπλασιών—χημειοεμβολισμός
— Ενδαγγειακή αντιμετώπιση της οξείας ή χρόνιας αποφρακτικής αγγειοπάθειας.
5. Αιμοστατικός εμβολισμός
Ο αιμοστατικός εμβολισμός δεν έχει πολλές ενδείξεις στο ΚΝΣ. Παρόλα αυτά, μπορεί να αποτελέσει ουσιαστική λύση σε περιπτώσεις σημαντικής βαρύτητας επιστάξεων, που δεν αντιμετωπίζονται με τον επιπωματισμό, αιμορραγιών από τραύματα της βάσης του κρανίου, αιμορραγικών βλαβών του τριχωτού της κεφαλής, αιμορραγιών από τραύματα των αγγείων του τραχήλου, τραυμάτων της σπονδυλικής στήλης που προκαλούν οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα κ.ά.
Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις, ο αγγειογραφικός έλεγχος εντοπίζει το είδος της βλάβης και το σημείο της αιμορραγίας και στη συνέχεια παρεμβαίνει θεραπευτικά, με άριστα αποτελέσματα και χωρίς τους περιορισμούς της χειρουργικής παρέμβασης για τους βαρείας κλινικής κατάστασης ασθενείς ή τους ασθενείς με αιματοπάθειες και παθήσεις της πηκτικότητας του αίματος (αιμορροφιλίες, θρομβοπενίες, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη κ.λ.π.).
6. Εμβολισμός αγγειακών δυσπλασιών προσώπου-κρανίου-εγκεφάλου
Αποτελεί έναν πολύ σημαντικό τομέα της θεραπευτικής νευρολογικής αγγειογραφίας.
6.1. Εξωκρανιακές αγγειακές δυσπλασίες
Πρόκειται για τις αγγειακές δυσπλασίες του προσώπου και του τριχωτού της κεφα¬λής.
Παρατηρούνται 5 κατηγορίες δυσπλασιών σ' αυτή την περιοχή:
— Τα ανώριμα αιμαγγειώματα των νεογνών
— Τα τριχοειδοφλεβικά (φλεβώδη) αγγειώματα
— Τα λεμφαγγειώματα
— Τα επίπεδα αιμαγγειώματα
— Οι αρτηριοφλε6ώδεις δυσπλασίες.
Τα ανώριμα αιμαγγειώματα αποτελούν αγγειοβριθείς νεοπλασίες της νεογνικής ηλικίας, οι οποίες υποστρέφουν συνήθως με την πάροδο της ηλικίας. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις είναι επιθετικού χαρακτήρα και χρειάζονται επεμβατική αντιμετώπιση με εμβολισμό.
Τα φλεβώδη αγγειώματα και τα λεμφαγγειώματα αποτελούν αγγειακές δυσπλασίες του φλεβικού και του λεμφικού δικτύου. Μπορεί να εντοπίζονται σε όλο το σώμα. Όταν εντοπίζονται στο πρόσωπο, ακολουθούν συνήθως την κατανομή κυρίως του 2ου κλάδου του τριδύμου νεύρου και η συνηθέστερη εντόπιση τους είναι η κροταφομασητήριος χώρα. Συνίστανται σε φλεβικές θήκες με δυσπλαστικές, στενωμένες παροχετευτικές οδούς, που προκαλούν κυρίως δυσμορφίες του προσώπου, αλλά μερικές φορές και λειτουργικές διαταραχές, όταν επεκτείνονται προς τις αεροφόρους οδούς του φάρυγγα. Η θεραπεία τους σήμερα βασίζεται στον εμβολισμό τους με σκληρυντική ουσία Ethiblock, με απευθείας παρακέντηση της βλάβης, ο οποίος μερικές φορές συνεπικουρείται από την πλαστική χειρουργική, για τελειότερο αισθητικό αποτέλεσμα.
Τα επίπεδα αιμαγγειώματα αντιμετωπίζονται, όταν υπάρχουν έντονα αισθητικά προβλήματα, με ειδικές δέσμες Laser και δεν αποτελούν αντικείμενο της θεραπευτικής νευρολογικής αγγειογραφίας.
Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες της κεφαλής και του προσώπου αποτελούν παθήσεις με εξαιρετικά δύσκολη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Όταν οι βλάβες αυτές είναι σε φάση ηρεμίας και αντιρρόπησης, πρέπει να αποφεύγονται οι οποιοιδήποτε θεραπευτικοί χειρισμοί, επειδή η αγγειογενετική δυνατότητα αυτών των βλαβών είναι απρόβλεπτη, ανεξέλεγκτη και πολλές φορές απλή απολίνωση μιας έξω καρωτίδας αρτηρίας έχει καταλήξει σε καταστροφικά αποτελέσματα για τον ασθενή.
Όταν οι βλάβες ευρίσκονται σε φάση εξέλιξης και εξάπλωσης, η θεραπευτική αντιμετώπιση επιβάλλεται. Η θεραπεία εκλογής είναι ο εμβολισμός, ο οποίος αποσκοπεί στην απόφραξη των αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών της δυσπλασίας σε όσο το δυνατό μεγαλύτερη έκταση και ο οποίος μπορεί να διενεργηθεί είτε μέσω του καθετήρα της αγγειογραφίας, είτε με απευθείας παρακέντηση της αγγειωματώδους φωλεάς και της πρωτογενούς φλεβικής παροχέτευσης.
Ο εμβολισμός ενδέχεται, ορισμένες φορές, να συμπληρωθεί με ολική ή μερική εξαίρεση της φωλεάς.
6.2. Ενδοκρανιακές αγγειακές δυσπλασίες
Διακρίνονται σε:
— Αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες της ενδοκρανιακής σκληράς μήνιγγας
— Εγκεφαλικά ανευρύσματα
— Εγκεφαλικές αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες.
6.2.1. Οι αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες της ενδοκρανιακής σκληράς μήνιγγας αποτελούν επίκτητες αγγειακές βλάβες, οι οποίες εδράζονται εντός του πάχους της σκληράς μήνιγγας και κυρίως στο επίπεδο των φλεβωδών κόλπων. Η τροφοδοσία τους τελείται αποκλειστικά από τις μηνιγγικές αρτηρίες της έξω και έσω καρωτίδας και των σπονδυλικών αρτηριών.
Η παθογένεσή τους σχετίζεται με κάποια τοπική φλεβοθρόμβωση, τραυματισμό ή προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση, η οποία δρα ως μηχανισμός σκανδάλης στη δη¬μιουργία της επικοινωνίας.
Αυτές οι αμιγώς μηνιγγικές αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες πρέπει να διαχωρίζονται από τις φλοιομηνιγγικές αγγειωματώσεις ή τις εγκεφαλικές αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, στις οποίες υπάρχει συμμετοχή στην τροφοδοσία της αγγειωματώδους φωλεάς από διασκληρίδιους κλάδους της έξω καρωτίδας.
Οι ως άνω επικοινωνίες διαχωρίζονται σε 5 κατηγορίες, ανάλογα με τον τρόπο με τον οποίο επιτελείται η φλεβική τους παροχέτευση (πίνακας 1), η οποία αποτελεί και το κριτήριο που διαμορφώνει και την κλινική συμπτωματολογία τους. Οι θέσεις όπου συνήθως εντοπίζονται οι βλάβες αυτές, είναι η περιοχή των πλαγίων κόλπων του εγκεφάλου, στο πριν από το μαστοειδές τμήμα τους, οι σηραγγώδεις κόλποι, ο πρόσθιος βόθρος κοντά στο ηθμοειδές και σπανιότερα ο άνω οβελιαίος κόλπος, το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας ή η ενδοσκληρίδια μοίρα κάποιας φλέβας του φλοιού.
Όπως προαναφέρθηκε, στην αγγειοαρχιτεκτονική δόμηση αυτών των επικοινωνιών την κεφαλαιώδη σημασία έχει η μορφολογία της φλεβικής τους παροχέτευσης, επειδή αυτή καθορίζει την κλινική συμπτωματολογία, την κλινική έκβαση της νόσου και τη στρατηγική της θεραπευτικής της αντιμετώπισης.
Τύπος Ι: Οι αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες εντοπίζονται συνήθως στον πλάγιο κόλπο και κατά δεύτερο λόγο στο σηραγγώδη κόλπο. Δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερο κλινικό κίνδυνο. Εάν το ενδοκρανιακό φύσημα δεν είναι ιδιαίτερα ενοχλητικό για τον ασθενή, συνιστάται χρόνια κλινική και με Doppler παρακολούθηση της βλάβης. Εάν ο ασθενής ενοχλείται, συνιστάται θεραπευτικός εμβολισμός με μικροσωματίδια των τροφοφόρων αρτηριών που προέρχονται από την έξω καρωτίδα, με σκοπό την ανακούφιση από τη συμπτωματολογία. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι εξαιρετικά πολύπλοκη και σαφώς αντενδείκνυται για βλάβες ήσσονος κλινικής σημασίας, όπως είναι οι προαναφερθείσες.
Τύποι ΙΙ, III, IV, V: Σ' αυτούς τους τύπους των αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών της σκληράς μήνιγγας επιβάλλεται η άμεση ενδαγγειακή αντιμετώπιση, δεδομένων των κλινικών κινδύνων από την εξέλιξη της νόσου (ενδοκρανιακή υπέρταση, εγκεφαλική αιμορραγία, επιληπτικές κρίσεις κ.λπ.).
Ο εμβολισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί με δύο τρόπους: (α) Από την αρτηριακή οδό, με υπερεκλεκτικό καθετηριασμό των τροφοφόρων αρτηριακών κλάδων της επικοινωνίας και απόφραξη της Ζώνης της επικοινωνίας με υγρά υλικά εμβολισμού και (β) από τη φλεβική οδό, μέσω της μηριαίας, της σφαγίτιδας ή της άνω οφθαλμικής φλέβας (αναλόγως της εντόπισης της επικοινωνίας), με καθετηριασμό και απόφραξη της πρωτογενούς φλεβικής παροχέτευσης της επικοινωνίας, συνηθέστερα με μεταλλικά σπειράματα (coils).
6.2.2. Εγκεφαλικά ανευρύσματα.
Η ενδαγγειακή θεραπευτική αντιμετώπιση των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων προσέλαβε πρόσφατα εντυπωσιακές διαστάσεις, λόγω της ανακάλυψης των τελευταίων μικροσπειραμάτων, με ελεγχόμενη ηλεκτρολυτική αποκόλληση, από τον G. Guglielmi. Θα εξεταστούν στη συνέχεια οι ενδείξεις και η μέθοδος της αντιμετώπισης σε κάθε κατηγορία ανευρυσμάτων, ανάλογα με το μέγεθος, τη μορφολογία και την εντόπιση τους.
Α. Γιγαντιαία ανευρύσματα του καρωτιδικού σιφωνίου. Εξ ορισμού, τα γιγαντιαία ανευρύσματα του καρωτιδικού σιφωνίου έχουν διάμετρο > 2,5 cm. εδράζονται σε μια περιοχή η οποία πρακτικά είναι χειρουργικά απροσπέλαστη και ο χειρουργικός αποκλεισμός τους από την εγκεφαλική κυκλοφορία είναι πρακτικά αδύνατος. Συνήθως περιέχουν τοιχωματικούς θρόμβους και έχουν ευρύ ανατομικό αυχένα και γι αυτόν το λόγο ο εκλεκτικός εμβολισμός του ανευρυσματικού σάκου είναι συχνά αδύνατος και οπωσδήποτε εγκυμονεί κινδύνους επιπλοκών.
Η καλύτερη θεραπεία σ' αυτές τις περιπτώσεις είναι η ενδαγγειακή απόφραξη της έσω καρωτίδας. Αυτός ο τρόπος θεραπείας παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με τη χειρουργική απολίνωση της έσω καρωτίδας, επειδή επιτρέπει την κλινική και αγγειογραφική δοκιμή του ασθενούς πριν από τη μόνιμη απόφραξη του αγγείου, καθώς διενεργείται με τον ασθενή σε εγρήγορση και όχι κάτω από γενική αναισθησία. Από τη μια μηριαία αρτηρία αρχικά τοποθετείται δοκιμαστικά ένα αποφρακτικό μπαλονάκι στην έσω καρωτίδα, ακριβώς κάτω από τον αυχένα του ανευρύσματος, την οποία και αποκλείει. Στη συνέχεια, διενεργείται αγγειογραφικός έλεγχος (μέσω ενός αγγειο-γραφικού καθετήρα από την άλλη μηριαία αρτηρία) της αντίπλευρης έσω καρωτίδας, των δύο σπονδυλικών αρτηριών και της ομόπλευρης έξω καρωτίδας, με τον οποίο μελετάται η λειτουργικότητα του πολυγώνου του Willis (πρόσθια αναστομωτική, οπίσθιες αναστομωτικές αρτηρίες), οι λεπτομηνιγγικές αναστομώσεις και η κυκλοφορία της ομόπλευρης οφθαλμικής αρτηρίας μέσω των αναστομώσεων της από την ομόπλευρη έξω καρωτίδα.
Ελέγχεται η συμμετρική φλεβική επαναφορά στο εγκεφαλικό ημισφαίριο, του οποίου η καρωτίδα πρόκειται να αποφραχτεί μόνιμα. Συγχρόνως, επιτελείται συνεχής κλινικός έλεγχος του ασθενούς, αφού ελαττωθεί και η συστολική του πίεση κατά 20 mm Hg με κάποιον υποτασικό παράγοντα. Η όλη δοκιμασία διαρκεί 20 min και γίνεται υπό έντονο ηπαρινισμό. Εάν η αγγειογραφική και η κλινική δοκιμασία είναι πλήρως ικανοποιητικές, προβαίνουμε σε οριστική απόφραξη της έσω καρωτίδας, αποσπώντας το μπαλόνι σε σημείο κάτω από τον αυχένα του ανευρύσματος. Ένα δεύτερο μπαλόνι τοποθετείται αμέσως στην αυχενική μοίρα της έσω καρωτίδας για λόγους ασφαλείας. Μετά την απόφραξη, ο ασθενής παραμένει κλινήρης στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης επί 48 ώρες, ώστε να αποφευχθεί η πρόκληση ισχαιμικών επεισοδίων αιμοδυναμικής αιτιολογίας, μέχρις ότου προσαρμοστεί η εγκεφαλική κυκλοφορία στις νέες συνθήκες. Η αρτηριακή πίεση του ασθενούς διατηρείται σε υψηλά σχετικώς επίπεδα επί μερικές ημέρες (140—150 mm Hg).
Σε περίπτωση που η κλινική και αγγειογραφική δοκιμασία δεν είναι ικανοποιητική, το μπαλόνι εκκενώνεται και αποσύρεται. Σ' αυτές τις περιπτώσεις, προγραμματίζεται εκτέλεση χειρουργικής αναστόμωσης μεταξύ της σύστοιχης μέσης εγκεφαλικής και της επιπολής κροταφικής αρτηρίας και στη συνέχεια επανάληψη της αποφρακτικής δοκιμασίας της έσω καρωτίδας, η οποία φέρει το ανεύρυσμα. Εάν η δεύτερη αυτή δοκιμασία είναι ικανοποιητική, ακολουθεί η μόνιμη απόφραξη της ως άνω καρωτίδας.
Β. Γιγαντιαία ανευρύσματα του σπονδυλοβασικού συστήματος. Στα γιγαντιαία ανευρύσματα του οπισθίου βόθρου, η εκλεκτική ενδαγγειακή ή νευροχειρουργική αντιμετώπιση είναι αδύνατη ή έχει υψηλό κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών. Στις περιπτώσεις αυτές, υπάρχει πιθανότητα, με την απόφραξη της μίας ή και των δύο
σπονδυλικών αρτηριών να επιτευχθεί η θρόμβωση του ανευρύσματος. Η αλλαγή της διεύθυνσης της ροής εντός του ανευρύσματος, την οποία δυνατόν να επιφέρει η απόφραξη της αρτηρίας, έχει αποδειχθεί σήμερα ότι έχει μεγάλες πιθανότητες να προκαλέσει την οριστική θρόμβωση του ανευρύσματος και τον αποκλεισμό του από την κυκλοφορία. Πριν από τη μόνιμη απόφραξη της σπονδυλικής αρτηρίας, διενεργείται παροδική αποφρακτική δοκιμασία με μη αποσπώμενο μπαλόνι, σε συνδυασμό με κλινικό και αγγειογραφικό έλεγχο, ούτως ώστε να μελετηθεί η παράπλευρη αναπληρωματική κυκλοφορία του οπισθίου βόθρου και στη συνέχεια, βάσει των στοιχείων αυτών, καθορίζεται το ύψος στο οποίο θα γίνει η μόνιμη απόφραξη της αρτηρίας. Συνήθως, η ως άνω απόφραξη διενεργείται στο ύψος του Α1-Α2 μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Εάν προβλέπεται, για τη θεραπεία του ανευρύσματος, απόφραξη και των δύο σπονδυλικών αρτηριών, αυτή διενεργείται σε δύο συνεδρίες, με χρονική διαφορά ενός μήνα. .
Γ. Γιγαντιαία ανευρύσματα των κλάδων των αρτηριών άνωθεν του πολυγώνου του Willis. Με δεδομένα την υψηλή χειρουργική θνητότητα και τα τεχνικά κυρίως προβλήματα, τα οποία δεν έχει ακόμη επιλύσει η εκλεκτική θεραπεία με τον εμβολισμό, μπορούμε σήμερα να ισχυριστούμε ότι η καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση των ως άνω ανευρυσμάτων είναι η απόφραξη της φέρουσας αρτηρίας, μετά από μια παροδική λειτουργική και αγγειογραφική δοκιμασία.
Δ. Εκλεκτική θεραπεία των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων. Οι πρώτες απόπειρες και οι πρώτες ανακοινώσεις εκλεκτικής θεραπείας των ως άνω ανευρυσμάτων έγιναν με αποσπώμενα μπαλόνια. Το μπαλόνι, τοποθετημένο στο ρύγχος ενός μικροκαθετήρα, οδηγείτο με τη βοήθεια της αιματικής ροής μέσα στο ανεύρυσμα και διατεινόταν στη διάμετρο του ανευρύσματος, όπου και αποσπάτο, αποκλείοντας το ανεύρυσμα από την κυκλοφορία. Αρχικά, για την πλήρωση του μπαλονιού χρησιμοποιείτο μίγμα σκιαγραφικού και φυσιολογικού ορού, αλλά υπήρχαν μεγάλα ποσοστά επανασηραγγοποίησης των ανευρυσμάτων, λόγω πρόωρης, βαθμιαίας κένωσης των μπαλονιών από latex ή silicon, και έτσι αναζητήθηκε μια ουσία που να μη διαπερνά τους πόρους της μεμβράνης του μπαλονιού και ως τέτοια χρησιμοποιήθηκε η hydroxy-ethyl-methacrylate (HEMA). Αλλά και με τη χρήση αυτής της ουσίας δεν υπήρξαν ικανοποιητικά αποτελέσματα, γιατί μειωνόταν σταδιακά ο όγκος της, με συνέπεια να υπάρχει επανασηραγγοποίηση του ανευρύσματος στο 20% των περιπτώσεων.
Έτσι, τελικά, με την εγκατάλειψη των ως άνω υλικών, η προσοχή επικεντρώθηκε σε ένα άλλο υλικό εμβολισμού, τα μεταλλικά μικροσπειράματα (coils). Κατ' αυτή τη μέθοδο, το ανεύρυσμα, αφού καθετηριαστεί με μικροκαθετήρα, πληρούται προοδευτικά από πολύ λεπτά, ατραυματικά μικροσπειράματα, μέχρι να επιτευχθεί η πλήρης διακοπή της ροής εντός αυτού . Στην αρχική περίοδο εφαρμογής της μεθόδου, η θεραπεία των ανευρυσμάτων επιτυγχανόταν στο 85% των περιπτώσεων, αλλά η νοσηρότητα-θνητότητα της μεθόδου είχε υψηλά ποσοστά (11% περίπου), κυρίως λόγω αδυναμίας ελεγχόμενου χειρισμού των σπειραμάτων. Το πρόβλημα αυτό λύθηκε το 1991 με την κατασκευή και χρήση ενός σπειράματος, του οποίου η είσοδος και η έξοδος στο ανεύρυσμα είναι ελεγχόμενη από το χειριστή ιατρό. Το σπείραμα είναι συγκολλημένο σε ένα μακρύ, λεπτό συρμάτινο οδηγό και διαμέσου του μικροκαθετήρα τοποθετείται στο ανεύρυσμα. Εάν απαιτείται, ο ιατρός μπορεί να αποσύρει και να επανατοποθετήσει πολλές φορές το σπείραμα αυτό μέσα στο ανεύ¬ρυσμα, στην επιθυμητή θέση και σχήμα, και κατόπιν να το αποκολλήσει. Για το σκοπό αυτόν, εφαρμόζεται στην εξωτερική άκρη του συρμάτινου οδηγού χαμηλής έντασης ηλεκτρικό ρεύμα, το οποίο ηλεκτρολύει το σπείραμα στο σημείο σύζευξης του με τον οδηγό.
Ε. θεραπευτική αντιμετώπιση του σπασμού των ενδοκρανιακών αγγείων, ο οποίος προκαλείται από υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του αγγειόσπασμου που οφείλεται στην υπαραχνοειδή αιμορραγία, είναι καταρχήν η προληπτική φαρμακευτική αντιμετώπιση, με την υπερογκαιμία, τη διατήρηση σταθερής αρτηριακής πίεσης και τη χορήγηση νιμοδιπίνης. Στις περιπτώσεις όμως που η αγωγή αυτή δεν αποδίδει τα αναμενόμενα και ο ασθενής εμφανίσει συμπτωματολογία ισχαιμίας λόγω σπασμού εγκεφαλικών αγγείων, είναι δυνατό να προβούμε είτε σε μηχανική αγγειοπλαστική της στενωμένης από το σπασμό αρτηρίας, με τη βοήθεια μικρού μπαλονιού προσαρμοσμένου στο ρύγχος μικροκαθετήρα, είτε σε χημική αγγειοπλαστική, εγχέοντας κάποια αγγειοδιασταλτική ουσία εκλεκτικά στον αυλό της στενωμένης αρτηρίας. Η συνήθως χρησιμοποιούμενη σήμερα ουσία είναι η παπαβερίνη. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ως άνω αγγειοπλαστική έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα όταν διενεργείται σε διάστημα που δεν υπερβαίνει τις 6—8 ώρες από την εγκατάσταση του συμπτωματικού αγγειόσπασμου. Η παρουσία ισχαιμικού εμφράκτου του εγκεφάλου στην αξονική τομογραφία, αποτελεί αντένδειξη για την εκτέλεση αγγειοπλαστικής.
Η ενδαγγειακή θεραπευτική αντιμετώπιση των ενδοκρανιακών ανευρυσμάτων είναι μια τεχνική κατά πολύ πιο πρόσφατη από την κλασική νευροχειρουργική θεραπεία, γι’ αυτό και προς το παρόν οι ενδείξεις της χρήσης της περιορίζονται στα ανευρύσματα, όπου η νευροχειρουργική αντιμετώπιση είναι αδύνατη ή εγκυμονεί μεγάλους κινδύνους επιπλοκών.
Η σύγκριση όμως των αποτελεσμάτων των δύο μεθόδων αποδεικνύει, σε ορισμένες ανατομικές μορφές, ότι η ενδαγγειακή θεραπεία υπερέχει σε αποτελέσματα, όπως π.χ. στα γιγαντιαία ανευρύσματα.
Για τα μικρότερα ανευρύσματα, οι ενδείξεις για την ενδαγγειακή θεραπεία είναι τα όρια και οι αντενδείξεις που θέτουν η φυσική και η νευρολογική κατάσταση του ασθενούς στη νευροχειρουργική αντιμετώπιση, όπως η μεγάλη ηλικία, οι συνυπάρχου¬σες νόσοι και η βαρεία νευρολογική κατάσταση του ασθενούς με βάση την κλίμακα των Hunt και Hess.
Σ'αυτές τις περιπτώσεις, η ενδαγγειακή προσπέλαση δεν έχει αντενδείξεις και μπορεί να εξουδετερώσει τον εύλογο κίνδυνο της επαναιμορραγίας του ανευρύσματος, ο οποίος συνήθως είναι μοιραίος και να επιτρέψει έτσι την πλέον αποτελεσματική αντιμετώπιση του αγγειακού σπασμού.
Είναι βέβαιο ότι, με τη ραγδαία πρόοδο των υλικών μικροκαθετηριασμού εμβολισμού, οι ενδείξεις εμβολισμού των ανευρυσμάτων θα αυξηθούν με ταχύ ρυθμό στο άμεσο μέλλον.
6.2.3. Εγκεφαλικές αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες.
Ενδείξεις:
Σήμερα υπάρχουν τρεις μέθοδοι αντιμετώπισης των αρτηριοφλεβωδών δυσπλασιών του εγκεφάλου : ο εμβολισμός, η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική και η νευροχειρουργική επέμβαση και καθεμιά από αυτές έχει τα πλεονεκτήματα της και τα όρια της.
Ο εμβολισμός δεν θεραπεύει 100% τις αγγειοδυσπλασίες, με μόνη εξαίρεση τις μικρές σε μέγεθος. Η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία επιτρέπει την ίαση αγγειοδυσπλασιών, των οποίων το μέγεθος δεν υπερβαίνει τα 2 cm σε διάμετρο. Τέλος, η δυσκολία της νευροχειρουργικής παρέμβασης αυξάνει ανάλογα με το μέγεθος της δυσπλασίας.
Η θεραπεία αυτών των βλαβών απαιτεί συνδυασμό των 3 μεθόδων. Ο εμβολισμός χρησιμεύει στη μείωση της έκτασης της αγγειακής δυσπλασίας, ούτως ώστε να εξαιρεθεί χειρουργικά με σχετική ευκολία ή να φθάσει σε διαστάσεις τέτοιες, που να καταστεί ιάσιμος στόχος για τη στερεοτακτική ακτινοθεραπεία. Επίσης, ο εμβολισμός μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως παρηγορητική θεραπεία σε κάποια ανίατη αρτηριοφλεβώδη δυσπλασία, η οποία προκαλεί μια προοδευτική πάρεση ή έντονες, ανυπόφορες κεφαλαλγίες ή μη ελεγχόμενες φαρμακευτικά επιληπτικές κρίσεις.
Τεχνική:
Συνίσταται στον εκλεκτικό μικροκαθετηριασμό των τροφοφόρων αρτηριών της δυσπλασίας και τον εμβολισμό της αγγειωματώδους φωλεάς. Τα χρησιμοποιούμενα υλικά εξαρτώνται από το σχέδιο της θεραπευτικής αντιμετώπισης που έχει καταστρωθεί.
Στην περίπτωση που ο εμβολισμός αποτελεί τη μόνη θεραπευτική αντιμετώπιση και στις περιπτώσεις που αποσκοπεί στη μείωση του μεγέθους της αγγειωματώδους φωλεάς, ούτως ώστε να την καταστήσει στόχο της ακτινοθεραπείας, χρησιμοποιείται ένα μόνιμο υγρό αποφρακτικό υλικό .
Στις περιπτώσεις του προεγχειρητικού εμβολισμού και του παρηγορητικού εμβολισμού, μπορεί να χρησιμοποιηθούν, πλην του υγρού υλικού εμβολισμού και πλαστικά μικροσωματίδια.
Επιπλοκές:
Ο κίνδυνος βαρείας νοσηρότητας ή θανάτου ανέρχεται στο 1,5% ανά συνεδρία εμβολισμού, στα εξειδικευμένα κέντρα.
Οι επιπλοκές της μεθόδου μπορεί να είναι:
— Ισχαιμικές: Οφείλονται (α) σε διαφυγή του υλικού εμβολισμού προς τις γειτονικές της δυσπλασίας υγιείς αρτηρίες (εξαιρετικά σπάνια με τα σημερινά υλικά καθετηριασμού και εμβολισμού) και (Β) σε σχηματισμό θρόμβων στο ομοαξονικό σύστημα του μικροκαθετηριασμού και εμβολισμό των εγκεφαλικών αγγείων (η θρόμβωση προλαμβάνεται με τη συστηματική ηπαρινοθεραπεία).
— Αιμορραγικές: Ενδοπαρεγχυματικό εγκεφαλικό αιμάτωμα, το οποίο ακολουθεί τον εμβολισμό. Ο σχηματισμός του οφείλεται συνήθως στην απόφραξη της φλεβικής παροχέτευσης της δυσπλασίας, χωρίς να έχει αποφραχτεί πλήρως το σύνολο της αγγειωματώδους φωλεάς. Το υπολειπόμενο τμήμα της φωλεάς εξακολουθεί να δέχεται αρτηριακή τροφοδοσία, αλλά μη έχοντας οδό παροχέτευσης, ευρίσκεται υπό τάση και ρήγνυται προκαλώντας την αιμορραγία. Αιμορραγία μπορεί να προκληθεί επίσης από την απότομη επαναιμάτωση γειτονικών προς τη δυσπλασία αγγείων, μετά από ένα μαζικό εμβολισμό της φωλεάς της. Τα αγγεία αυτά έχουν χάσει την αυτορρύθμισή τους λόγω της χρόνιας υπολειτουργίας τους και η απότομη απόφραξη της δυσπλασίας οδηγεί στη βίαιη επαναιμάτωση τους και τη ρήξη τους (normal perfusion break through φαινόμενο).
Όπως γίνεται αντιληπτό, οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες του εγκεφάλου είναι μια πάθηση, για την αντιμετώπιση της οποίας είναι συχνά απαραίτητη η συνεργασία πολλών ειδικοτήτων. Ο τρόπος της θεραπευτικής προσπέλασης πρέπει να αποφασίζεται από τη συνεργασία μιας ομάδας ειδικών (νευροακτινολόγων, νευροχειρουργών, νευρολόγων και ακτινοθεραπευτών), ούτως ώστε, λαμβανομένων υπόψη όλων των δεδομένων του ασθενούς, να επιλέγονται οι καταλληλότερες μέθοδοι.
7. Εμβολισμός τραυματικών καρωτιδοσηραγγωδών
και σπονδυλο-σπονδυλικών αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών
Οι καρωτιδοσηραγγώδεις επικοινωνίες είναι ευθείες αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες μεταξύ της σηραγγώδους μοίρας της έσω καρωτίδας και του σηραγγώδους κόλπου του εγκεφάλου. Συνήθως προκύπτουν μετά από κάποιον τραυματισμό στη βάση του κρανίου (τραυματικές), αλλά μπορεί να οφείλονται και σε άλλες παθήσεις του αγγειακού τοιχώματος, όπως η ινομυϊκή δυσπλασία κ.λπ. (ιδιοπαθείς). Η κλινική τους εμφάνιση μπορεί να συνεπάγεται την αυτόματη παρουσία ενός σφύζοντος εξόφθαλμου (ομόπλευρου ή/και αμφοτερόπλευρου), την παράλυση των κινητικών νεύρων του οφθαλμού και την ύπαρξη φυσήματος στη βάση του κρανίου.
Η αγγειογραφία αποκαλύπτει το σημείο του ρήγματος στη σηραγγώδη μοίρα της έσω καρωτίδας, το διατεταμένο σηραγγώδη κόλπο και την περαιτέρω φλεβική παροχέτευση της επικοινωνίας, η οποία μπορεί να ακολουθεί διάφορες διαδρομές (προς την οφθαλμική φλέβα, τον άνω και κάτω λιθοειδή κόλπο, τα πτερυγοειδή πλέγματα ή την επιπολής φλέ6α του Sylvius).
Η αντιμετώπιση των ως άνω επικοινωνιών είναι αποκλειστικά η ενδαγγειακή θερα¬πεία. Η ιδεώδης θεραπεία συνίσταται στην προώθηση ενός μικρού μπαλονιού προσαρ¬μοσμένου σε μικροκαθετήρα και η τοποθέτηση του στο σηραγγώδη κόλπο μέσω του καρωτιδικού ρήγματος. Στο σημείο αυτό, το μπαλόνι πληρούται με μίγμα σκιαγραφικού και φυσιολογικού ορού, μέχρις ότου αποκλειστεί η επικοινωνία, χωρίς να διαταράσσε¬ται η ροή της τραυματισμένης έσω καρωτίδας.
Σε μερικές περιπτώσεις όμως αυτό δεν είναι δυνατό, όταν το εύρος του ρήγματος είναι πολύ μεγάλο, οπότε και θυσιάζεται η έσω καρωτίδα με μόνιμη απόφραξη, αφού όμως προηγηθεί δοκιμασία απόφραξης, όπως έχει περιγραφεί προηγουμένως.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επιλεγεί ως οδός εμβολισμού η φλεβική οδός. Μέσω της έσω σφαγίτιδας φλέβας καθετηριάζεται ο κάτω λιθοειδής και στη συνέχεια ο σηραγγώδης κόλπος, ο οποίος και αποφράσσεται με μεταλλικά σπειράματα.
Οι σπονδυλο-σπονδυλικές επικοινωνίες είναι ευθείες αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες μεταξύ σπονδυλικής αρτηρίας και φλέβας. Μπορεί να είναι τραυματικές ή ιδιοπαθείς. Η θεραπεία τους συνίσταται στον αποκλεισμό της ζώνης επικοινωνίας, μετά από αρτηριακή ή φλεβική προσπέλαση αυτής.
8. Εμβολισμός και χημειοεμβολισμός αγγειοβριθών νεοπλασιών κρανίου και εγκεφάλου
Οι αγγειοβριθείς νεοπλασίες του ΚΝΣ και ειδικότερα εκείνες με επέκταση προς τη βάση του κρανίου, αποτελούν παθήσεις των οποίων η χειρουργική αντιμετώπιση είναι εξαιρετικά πολύπλοκη και συχνά αναποτελεσματική. Συχνά, απαιτείται εφαρμογή συνδυασμένων θεραπευτικών μεθόδων και μεταξύ αυτών ο εμβολισμός κατέχει σημαντική θέση. Μπορεί να έχει προεγχειρητικό χαρακτήρα, με σκοπό την απόφραξη των τροφοφόρων αγγείων, ώστε να διευκολυνθεί η χειρουργική εξαίρεση τους. Μπορεί όμως να αποτελεί και τη μόνη θεραπευτική αντιμετώπιση σε ανεγχείρητα νεοπλάσματα ή σε καλοήθη νεοπλάσματα, τα οποία εντοπίζονται σε τέτοια θέση που η αφαίρεση τους θα προκαλέσει βαρείες μόνιμες νευρολογικές επιπλοκές. Οι νεοπλασίες αυτές είναι τα μηνιγγιώματα, τα σβαννώματα, τα παραγαγγλιώματα, τα αιμαγγειοβλαστώματα, τα αγγειοπερικυτώματα, οι όγκοι της σφαίρας της Ωτορινολαρυγγολογίας (κυρίως ρινοϊνώματα) και διάφορα άλλα αγγειοβριθή νεοπλάσματα εκτεινόμενα στη βάση του κρανίου (κυλινδρώματα, αμαρτώματα), καθώς και τα μεταστατικά νεοπλάσματα.
Η τεχνική του εμβολισμού ποικίλλει. Η συνηθέστερη μέθοδος συνίσταται στον υπερεκλεκτικό καθετηριασμό των τροφοφόρων αρτηριών του όγκου και τον εμβολισμό τους με μικροσωματίδια ή υγρά υλικά, με σκοπό τη νέκρωση του τριχοειδικού δικτύου και κατά συνέπεια του νεοπλάσματος. Τελευταία, έχει δοκιμαστεί με άριστα αποτελέσματα η απευθείας διαδερμική παρακέντηση των νεοπλασμάτων με λεπτές βελόνες και μέσω αυτών ο εμβολισμός τους με cyanoacrylate ή alcohol. Έχει παρατηρηθεί ότι με την τελευταία αυτή μέθοδο, ο εμβολισμός του τριχοειδικού αγγείου είναι πληρέστερος, με αποτέλεσμα την πλήρη νέκρωση του δικτύου.
Είναι δυνατό, κατά τη διάρκεια του εμβολισμού κακοηθών νεοπλασμάτων, να γίνει συγχρόνως έγχυση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, με σκοπό τη μακρότερη παραμονή τους εντός του όγκου λόγω της προκαλούμενης στάσης της ροής. Με αυτόν τον τρόπο περιορίζονται οι χορηγούμενες δόσεις των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και αποφεύγεται η συστηματική, ενδοφλέβια χορήγηση τους.
Η υπερεκλεκτική ενδαρτηριακή χημειοθεραπεία των γλοιωμάτων του ΚΝΣ έχει την αρχή της νωρίς στη δεκαετία του 1980. Συνίσταται στον εκλεκτικό μικροκαθετηριασμό των έσω καρωτίδων ή των σπονδυλικών αρτηριών και των εγκεφαλικών αρτηριών που τροφοδοτούν το γλοίωμα και στην τοπική έγχυση χημειοθεραπευτικών υλικών σε υψηλή συγκέντρωση (carboplatin, cisplatin, 5-fluouracil κ.λπ.) με σκοπό τη μείωση των επιπλοκών από τη συστηματική παρηγορητική χημειοθεραπεία. Τα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά, καθώς επιτυγχάνεται η μείωση του μεγέθους του νεοπλάσματος και βελτιώνεται το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς.
9. Ενδαγγειακή αντιμετώπιση της οξείας και χρόνιας εγκεφαλικής αγγειοπάθειας
9.1. Εκλεκτική ενδαρτηριακή θρομβόλυση στην οξεία αποφρακτική εγκεφαλική αγγειοπάθεια
Η οξεία απόφραξη μιας εγκεφαλικής αρτηρίας συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά θνητότητας και βαρείας νοσηρότητας.
Η ιστορία της θρομβολυτικής θεραπείας και των θρομβολυτικών φαρμάκων αρχίζει πριν από 30 χρόνια. Σήμερα, είναι δυνατός ο εκλεκτικός μικροκαθετηριασμός μιας εγκεφαλικής αρτηρίας η οποία έχει αποφραχτεί από ένα θρόμβο και η λύση του θρόμβου με θρομβολυτικά φάρμακα (ουροκινάση ή rt-PA).
Οι τελευταίες μελέτες, οι οποίες έγιναν σε ασθενείς με εγκεφαλικά επεισόδια που αντιμετωπίστηκαν με υπερεκλεκτική ενδοκρανιακή θρομβόλυση, αποδεικνύουν μια σαφή υπεροχή της τελευταίας στα κλινικά αποτελέσματα, σε σύγκριση με τη συστηματική ενδοφλέβια θρομβολυτική θεραπεία.
Η αποτελεσματικότητα της υπερεκλεκτικής θεραπείας εξαρτάται από το χρόνο εκτέλεσης της, σε σχέση με την αρχική εγκατάσταση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίζονται μέσα στις πρώτες 6 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου, έχουν μεγάλες πιθανότητες ικανοποιητικής κλινικής έκβασης. Η διαπίστωση στην αξονική τομογραφία (που θα πρέπει πάντοτε να προηγείται της θρομβόλυσης) εγκατάστασης μόνιμων ισχαιμικών βλαβών, αποτελεί αντένδειξη για την εκλεκτική θρομβόλυση, η οποία στις περιπτώσεις αυτές, μπορεί να προκαλέσει βαρείες αιμορραγικές επιπλοκές.
9.2. Αγγειοπλαστική των κλάδων του αορτικού τόξου και των εγκεφαλικών αρτηριών
Η διαδερμική αγγειοπλαστική στενωμένων αγγείων είναι σήμερα μια ευρέως διαδεδομένη μέθοδος αντιμετώπισης της αγγειακής στένωσης.
Η εφαρμογή της μεθόδου στη διάνοιξη στενώσεων ή αποφράξεων των υπεραορτικών αρτηριών και των εγκεφαλικών αρτηριών είχε μια σχετική καθυστέρηση, γιατί υπήρχε η πεποίθηση ότι εγκυμονεί κινδύνους εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων.
Αρχικά, εφαρμόστηκε σε μη αθηρωματικές στενώσεις (αρτηρίτιδες διαφόρων τύπων) και σε επιλεγμένες αθηρωματικές βλάβες των εκφύσεων των κλάδων του αορτικού τόξου.
Η πρόοδος των υλικών επέτρεψε βαθμιαία την εκτέλεση αγγειοπλαστικής αθηρωματικών στενώσεων, τόσο των καρωτιδικών διχασμών και των σπονδυλικών αρτηριών, όσο και των ενδοκρανιακών αρτηριών, όπως η βασική και οι μέσες εγκεφαλικές αρτηρίες, με πολύ χαμηλά ποσοστά επιπλοκών.
Από το σύνολο των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, τα 75% αφορούν την αγγειακή περιοχή των καρωτίδων. Η θνητότητα τους, την 30ή ημέρα και 5 έτη μετά το επεισόδιο, ανέρχεται αντίστοιχα σε 17% και 49%. Η κύρια αιτία που προκαλεί τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι η ελάττωση της εγκεφαλικής τροφοδοσίας λόγω θρομβωτικής ή εμβολικής απόφραξης των αρτηριών.
Η διαδερμική ενδοαυλική αγγειοπλαστική των εγκεφαλικών αγγείων έχει σκοπό τη διατήρηση της φυσιολογικής εγκεφαλικής κυκλοφοριακής ροής, αυξάνοντας τη διάμετρο των αρτηριών που παρουσιάζουν στενώσεις. Επίσης, αλλάζει τη μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας και μπορεί να επηρεάσει ευνοϊκά την εξέλιξη
Η ενδοαυλική τοποθέτηση ενδοπροθέσεων αποτελεί μια τεχνική, η οποία συμβάλλει με τον τρόπο της στην καλύτερη αντιμετώπιση της εγκεφαλικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας.